前路减压植骨内固定治疗无骨折脱位颈脊髓损伤30例
发表时间：2012-07-26 浏览次数：451次
作者：付鹏军,蒋洪涛,李晖,顾夙 作者单位：南阳市中心医院骨科，河南 南阳 437009
【关键词】 脊髓损伤;植骨;内固定
1临床资料
200003/200606，我院收治颈椎损伤82例，其中无骨折脱位颈脊髓损伤者30(男24，女6)例. 年龄42～61(平均57)岁. 交通事故12例，高处坠落伤者3例，日常生活意外摔伤者15例. 病程1～10 d. 全部病例均表现为颈部活动受限呈僵硬状，四肢出现不同程度的感觉、运动障碍，腱反射亢进，病理反射阳性，大小便异常. 颈椎正侧位X线片未见明显骨折脱位， 但27 例颈椎影像学有改变;其中颈椎椎管狭窄13例,椎体前后缘均有骨赘形成， 椎间隙变窄11例,仅椎体前缘有骨赘或项韧带钙化而无椎间隙变化17例,后纵韧带骨化 4 例，黄韧带骨化或肥厚4例， 多节段颈椎间盘退变突出11例，12例存在颈椎节段性不稳定. 人院后均行MRI检查，均显示有颈椎间盘突出压迫硬脊膜及脊髓，蛛网膜下腔狭窄或消失. 本组过伸性损伤23例，屈曲性损伤7例. 脊髓损伤根据Frankel分为A级 (完全性四肢瘫痪)4例， B级(仅有感觉没有随意运动)4例， C级(非功能运动存在)12例， D级(功能性运动存在，但只有局限性的运动功能)10例， E级(感觉存在，运动基本正常，可能有异常反射)，本组无此类病例. 30例均行颈前路椎间盘摘除或椎体次全切除椎间植骨钛板内固定术治疗. 仰卧位，肩部垫高，布比卡因局麻，右颈前横切口，沿血管鞘和内脏鞘之间到达椎体前方，透视定位或根据第6颈椎横突前结节定位，应用椎体牵开器恢复椎间高度和生理曲度，单节段行椎间隙减压，多节段联合应用环锯和凿刮方法切骨减压. 直视下切除突出的椎间盘直至硬脊膜. 取自体髂骨单节段或多节段分别植骨，然后安放合适长度的带锁钢板. 冲洗切口，缝合椎前筋膜，依次缝合颈前筋膜、皮下组织和皮肤. 术后颈围领固定2 mo，待X线片证实植骨融合后去除之. 结果30例均得到随访，随访时间1～6(平均1.5) a. 按照术后能从Frankel进一级的作为有效率，本组病例中，A级4例，术后脊髓神经功能无改善;B级4例，1例无改善，3例进入D级;C级12例，4例进入D级，8例进入E级;D级10例，术后全部进入E级. 手术有效率83%. 全组病例无术后感染，无副损伤及死亡病例，无瘫痪加重. 没有出现椎间高度丢失，颈椎曲度恢复良好，没有断钉、断板和滑脱现象发生，全部椎间均融合. 1例钛板位置不当颈围领固定半年后椎间融合.
2讨论
无骨折脱位型颈髓损伤有两大特点，一是外伤轻微但临床表现比较严重，第二是往往有颈椎椎管狭窄,后纵韧带骨化，黄韧带骨化或肥厚，椎间盘退变突出，节段性不稳定等等易发因素. Koyanagi等[1]报道 90%的患者存在颈椎退行性改变. 本组 90%病例(27/30)在受伤前存在颈椎病变基础. 在原发颈椎病变基础上， 轻微外力即可使脊髓损伤， 这些损伤包括脊髓急性水肿、血肿、挫伤及硬膜外血肿. 如果压迫没有及时解除，加上原始退变因素, 可使颈椎后期不稳定进一步加重，从而导致脊髓功能无法恢复. 临床上因X线显示颈椎无骨折脱位，容易造成漏诊;因此轻微外力造成的颈脊髓损伤，X线检查显示无骨折或脱位，应引起高度重视;仔细阅片，了解有无颈椎原发病变，及早行MRI检查.
椎管减压、颈椎稳定是无骨折脱位型颈脊髓损伤脊髓功能恢复的必要条件. 动物实验证实随着压迫的程度或时间的增加,脊髓可以出现前角神经元脱失,神经纤维脱髓鞘改变加重,轴索变性,导致不可逆性损害[2]. 近年来，国内外许多资料证明，药物治疗及颈椎牵引很难改变这一病理状态，因此认为非手术治疗效果不佳[3-4]. 前路手术直视下摘除突出的椎间盘，广泛的椎体切除扩大了狭窄的椎管，改善原本不太富余的颈椎管容积，同时解决原发的颈椎病变;带锁钢板的应用，实现了颈椎即刻和永久的稳定. 我院自200003以来采用经颈前路的手术方法，对无骨折脱位型颈脊髓损伤的患者，早期进行减压、固定，及时解除脊髓压迫，改善脊髓血液循环，使水肿逐渐消退，脊髓生理功能得以较好的恢复，效果令人满意.
【参考文献】
[1]Koyanagi I, Iwasaki Y, Hida K, et al. Acute cervical cord injury without fracture or dislocation of the spine column[J].J Neurosurg, 2000,93(Suppl):15-22.
[2]蔡钦林,黄云钟,杨文,等.慢性压迫性颈脊髓病超微病理变化的实验研究[J].中国脊柱脊髓杂志,1996,6(6):254-256.
[3]党耕町,孙宇,刘忠军, 无骨折脱位型颈脊髓损伤及外科治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(10):581-582.
[4]Chen TY, Dickman CA, Eleraky M,et al.The role of decompresssion for acute incomplete cervical spinal cord injury in cervicals pondylosis[J]. Spine, 1998, 23(22) :2398-2403.
