微创内固定系统在膝关节周围骨折治疗中的初步应用

　　作者：王序全,吴雪晖,罗飞,谢肇,张劲松　　　作者单位：第三军医大学西南医院骨科,全军矫形外科中心,重庆400038

　　摘要:目的　探讨微创内固定系统( less invasive stabilization system, LISS)治疗股骨远端及胫骨近端骨折的临床疗效。方法　回顾性分析2005年3月至2007年5月应用LISS技术治疗的12例膝关节周围骨折的病例资料。男性8例,女性4例,年龄24~47岁,平均36. 5岁。股骨远端骨折7例,胫骨近端骨折5例。按国际内固定研究协会(Association forthe study of internal fixation, AO/ASIF)分型:股骨远端A2型4例、C1型2例、C2型1例;胫骨近端A2型2例、C1型2例、C2型1例。均为新鲜闭合性骨折。受伤至手术时间3~15 d,平均7. 5 d。除关节内骨折有限切开复位外,其他骨折均行间接复位,经小切口肌肉下骨膜外植入LISS,导向器导引下经皮自钻自攻皮质螺钉锁定。结果　平均手术时间58 min(40~90 min),平均出血量80 ml(60~120 ml),均未植骨。随访6~18个月,平均11个月,骨折全部愈合。X线愈合时间平均13. 2周(11~24周),完全负重时间平均12. 7周(8~20周)。术后无1例感染、螺钉脱落、固定失效等发生。1例术后发生关节面复位丢失,术后关节活动范围96°~120°。以Johner评价标准进行评估:优7例,良4例,可1例。结论　LISS可保护骨膜及骨折部位血运,促进骨折愈合和功能恢复,是一种有效治疗膝关节周围复杂性骨折的新方法。

　　Less invasive stabilization system for fracture around knee jointWANG Xu-quan,WU Xue-hui,LUO Fei,XIE Zhao,ZHANG Jin-song(Department ofOrthopedics,Orthopedic Center ofPLA,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing 400038,China)

　　Abstract:Objective　To discuss the clinic therapeutic effectof less invasive stabilization system(LISS)in treating distal femoral fracture and proximal tibial fracture.Methods　Twelve cases of fracture around kneejoint applyingLISS technology for treatment fromMarch 2005 andMay 2007 were retrospectively analyzed,in-cluding 7 cases ofdistal femoral fracture and 5 proximal tibial fracture. The patients,8 males and 4 females,were 24-27 years old(average 36. 5). According to theAO/ASIF classification,4 caseswereA2-type distalfemoral fracture,2 C1-type and 1 C2-type;2 caseswereA2-type proximal tibial fracture,2 C1-type and 1 C2-type. All caseswere fresh closed fractures. The time from injured to operation was 3-15 days(average 7. 5days). Except internal articular fracture was treated with limited open reduction,other fractureswere treated

　　with indirectreduction. LISSwas implanted from minor incision extraperiosteally and lockedwith the lowerper-cutaneous self-drilling and self-tapping cortical screw under the guider.Results　The average operation timewas 58 min(40-90 min)and the average bleedingwas80 ml(60-120 ml). No bone graftingwas requiredin allcases. The follow-up timewas6-18months(average 11). All fractures recovered. The healing time un-derX-ray examinationwas13. 2weeks in average(range from 11 to24weeks)and the full-load timewas12•7weeks in average(8-20 weeks). No postoperative infection or screws loosening or failed fixation occurred.Joint surface reductionmissing after reduction occurred in 1 case and itsmotion range of jointafteroperationwas96°to 120°. According to Johner evaluation standard:7 cases achieved excellentoutcome,4 good and 1 aver-age.Conclusion　LISS can protectperiosteum and the blood circulation at fracture site,and accelerate frac-ture healing and function recovery. LISS is an new effectivemethod for complex fracture around knee join.t

　　Key words:fracture fixation;knee;less invasive stabilization system

　　膝关节周围骨折主要包括股骨远端骨折(髁间及髁上骨折)和胫骨近端骨折,多由高能量损伤引起,常伴有严重的软组织损伤,传统治疗方法以坚强内固定为主,具有创伤反应大、感染发生率高等并发症,从而影响临床治疗效果[1]。随着生物学内固定(biologicalosteosynthesis, BO)理念的发展,要求骨折复位固定时尽量减少术中软组织剥离[2],由此形成微创内固定系统(less invasive stabilization system, LISS)这一新型骨折固定内植物[3, 4]。2005年3月至2007年5月,我科采用该系统治疗12例膝关节周围骨折,获得良好疗效,现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1. 1　一般资料

　　本组男性8例,女性4例;年龄24~47岁,平均36. 5岁。股骨远端骨折7例,胫骨近端骨折5例。其中车祸伤9例,塌方压伤2例,高处坠落伤1例。按国际内固定研究协会(the as-sociation for the study of internal fixation,AO/ASIF)分型:股骨远端A2型4例、C1型2例、C2型1例;胫骨近端A2型2例、C1型2例、C2型1例。均为闭合性骨折。6例为多发性骨折,合并腰椎、上肢和骨盆等不同部位骨折; 1例合并颅脑损伤, 1例合并肺挫伤, 2例合并肋骨骨折。7例入院时有不同程度休克,给予及时抗休克治疗。受伤至手术时间3~15 d,平均7. 5 d。

　　1. 2　手术方法

　　1. 2. 1　术前准备　　术前摄正侧位X线片及三维CT重建,确定骨折类型,明确选用的LISS接骨板长度。伤肢肿胀明显者,牵引或石膏固定,伤肢抬高消肿。有9例行药物辅助性消肿。

　　1. 2. 2　手术入路　　股骨远端骨折:关节外骨折采用膝关节外侧短弧形切口,从Gerdy结节向近端延伸,长约5 cm,顺肌纤维方向纵行切开髂胫束进一步显露。关节内骨折采用髌旁前外侧长弧形切口,长约8 cm,可以更好地显露关节,直视下解剖复位,克氏针临时固定。

　　胫骨近端骨折:采用膝前外侧切口,起自Gerdy结节,向远侧及前侧胫骨嵴方向作长约5 cm短弧形切口,剥离胫前肌附着点,在骨膜和肌肉之间插入瑞士马特仕医疗器械公司生产的LISS钛板。对于复杂骨折必要时可联合后内侧切口。

　　1. 2. 3　骨折复位与固定　　干骺端骨折均采用闭合复位及经皮钢板固定技术,骨折复位必须在LISS接骨板置入前完成。对骨干及干骺端复位可采用临时牵引, C臂机透视下确认复位满意后,于股骨内髁自前向后打入2枚斯氏针临时稳定骨折断端。将装在瞄准器上的LISS接骨板顺切口插入至股外侧肌与骨膜之间,并与股骨表面紧密接触且平行。透视确定LISS与股骨位置满意后,先用克氏针在钢板远、近端临时固定,再以自攻锁钉最终固定。骨折的远、近端至少有4枚螺钉。如果存在股骨髁部关节内骨折,先采用撬拨复位,如失败则应将髌骨向内侧掀开,直视下进行骨折复位,以6. 5 mm松质骨螺钉进行固定后再植入LISS钢板固定。

　　胫骨干骺端及骨干骨折采用上述同样的方式复位和固定。合并胫骨平台骨折时,关节内骨折的复位也同样必须在钢板置入前完成。可使用6. 5 mm或3. 5 mm松质骨螺钉固定关节内骨折块,注意不能阻挡LISS板系统上螺钉的置入。对内侧平台粉碎性骨折,可行内侧切口给予辅助固定。

　　固定完成后充分活动膝关节,判断固定是否可靠。常规闭合伤口。

　　1. 2. 4　术后处理　　术后弹力绷带包扎整个肢体,无须外固定。常规使用抗菌术3~5 d。术后第3天于CPM机上行膝关节屈伸功能锻炼, 1周内膝关节屈伸活动度超过90°。5周后在双拐保护下开始部分负重活动。定期复查,根据骨痂生长和愈合情况决定弃拐时间。

　　2　结果

　　除关节内骨折有限切开复位外,其他骨折均行间接复位,经小切口肌肉下、骨膜外插入LISS钛板,导向器导引下经皮穿刺切口自钻自攻皮质螺钉锁定。平均手术时间58 min(40~90 min),平均出血量80 ml(60~120 ml)。随访6~18个月,平均11个月,骨折全部愈合。患者X线愈合时间平均13. 2周(11~24周),完全负重时间平均12. 7周(8~20周)。术后无感染发生,未发生螺钉脱落,固定失效等现象。术后发生关节面复位丢失1例,术后关节活动范围96°~120°。以Johner[5]评价标准进行评估:优7例,良4例,可1例。典型病例见图1、2。

　　3　讨论

　　3. 1　LISS接骨板的生物学固定理念

　　20世纪90年代初提出骨折生物学固定(biologi-cal osteosynthesis, BO)新概念,强调骨折治疗应重视骨的生物学特性即保护骨折局部的血供和弹性固定,不破坏骨生长发育的正常生理环境[2]。AO/ASIF基于生物学固定概念在MIPO技术基础上设计出LISS钢板固定系统,它汲取了髓内钉技术、外固定支架与生物接骨板技术的优点,采用间接复位、角稳定性原理固定骨折[6]。该系统对骨折端血运有充分保护效应:一是间接复位不暴露骨断端,不剥离骨膜,钢板自远离骨断端的皮下隧道插入,于肌肉和骨膜表面间隙推进,最大限度保留了骨折端的血运,保护了骨折端的软组织[7];二是LISS钢板不将骨折块拉向接骨板,接骨板即使未充分解剖塑形仍可维持骨折端复位后的位置,与骨膜不接触,最大限度避免了传统钢板固定时对钢板下骨膜和骨组织血供的挤压性损伤[8]。角稳定性钢板螺钉设计使系统固定时的稳定性主要依赖于固定螺钉尾部与接骨板螺孔间的螺纹咬合,不再依赖于钢板与骨间的摩擦力,因而避免了钢板对骨膜的压迫,同时对预制钢板也无须调整预弯[9]。螺钉与钢板锁定后与钢板成为一个整体,起着内支架作用,在轴向负荷的时候不易发生接骨板与螺钉间松动,从而对近关节或关节内的不稳定骨折都会产生理想的固定。

　　3. 2　LISS接骨板治疗膝关节周围骨折的技术优势

　　由于解剖结构的限制,特殊类型膝关节周围骨折难于采用传统髓内固定达到有效固定。虽然外固定架或内外固定结合技术治疗这类骨折也能取得良好的效果[10],但是长期固定会合并感染、固定钉松动,引起骨折不愈合或畸形,从而影响膝关节功能。传统的钢板固定需要广泛剥离软组织而常造成伤口愈合不良、感染和骨延迟愈合等不良后果。由于膝关节周围骨折多为高能量损伤,局部软组织损伤严重,骨折多为粉碎型并伴关节面不同程度的塌陷,手术时一方面要解剖复位关节面并对其进行持续有效的支撑固定,另一方面要尽可能减少局部软组织剥离保护骨折部血供,但传统的内固定技术难于达到这一要求。LISS的角稳定性支撑和微创植入固定有效解决了上述难题。本组12例中有6例为波及关节的C型骨折(胫骨、股骨各3例),均获得满意临床效果。

　　由于本手术为微创术,操作简单,创伤小,手术失血量平均80 m,l较其他内固定方法失血量明显减少,体现了微创原则。术后早期即可进行关节功能锻炼,内固定物无松动、断裂,部分患者术后2个月就可弃拐行走,较传统治疗方法治疗时间缩短。4周即发现骨折断端有少量骨痂生成, 8周骨痂生成量较其他内固定明显增多,骨折愈合过程加快这可能由于在固定骨骼时,LISS钢板位于肌肉下骨膜外,与骨膜之间有1个微小缝隙,其对骨面无压迫,对骨折端血运无干扰有关。

　　3. 3　LISS接骨板的操作技术要点

　　LISS钢板的形状设计与骨的解剖轮廓一致,手术中无需预弯、塑形,应用方便。其技术无论在固定理念抑或复位技术方面均与传统手术有所不同。适应证上特别适用于严重粉碎性或骨质疏松性骨折。对于涉及关节的股骨髁间骨折用传统钢板及逆行髓内钉都很难达到满意的固定效果,采用LISS固定是一种较好的治疗选择。对于胫骨近端骨折的最佳适应证是干骺端严重粉碎的骨折,这类骨折应用传统单钢板固定不够可靠,易出现膝内翻畸形,双侧钢板固定又明显增加了软组织并发症。

　　手术操作中应注意以下几点:①首先要有良好的间接复位,这是手术成功与否的关键。干骺端复位不再采用切开,而是用牵引、牵开器恢复肢体的力线、长度及旋转,但关节面的复位有时仍需暴露关节面,用拉力螺钉或克氏针临时固定。LISS螺钉有锁定机制,拧紧螺钉不能将骨块靠向钢板,无法利用钢板对骨折进行复位,因此必须复位完全满意后才能置入LISS钢板固定。②LISS螺钉呈固定角度锁定于钢板上,使用拉力螺钉或克氏针临时固定关节内骨折时需预先考虑螺钉的放置方向,避免螺钉植入受限。③采用较长的钢板有助于力学上的平衡,只运用少量的螺钉可减少钢板单位面积上分配的应力,避免钢板发生断裂。④手术中注意提拉装置的应用,减少钢板与骨膜间的间隙,充分发挥LISS的“内支架”效应,同时注意螺钉拧入力量和方向,避免螺钉头未完全拧入接骨板而失去锁定效应或拧入过紧而导致后期钢板螺钉拆除困难[11]。

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