牵引折顶复位夹板外固定治疗桡骨远端骨折的体会
发表时间：2012-04-26 浏览次数：565次
作者：韩永江，杨贞海，宁闯修，宋莱殷 作者单位：广西防城港市第一人民医院骨科，广西防城港 538001
【关键词】 桡骨骨折;牵引折顶;夹板外固定
桡骨远端骨折是最常见的骨折之一，约占全身骨折的1/6[1]。多见于中老年有骨质疏松及5～12岁儿童，部位在桡骨远端3 cm以内。骨折涉及关节面达60%～87%。随着社会的老龄化，这种骨折的发生率逐渐增加。1986年Knirk,jupiter首先证明了关节面的解剖复位，直接关系到桡骨远端骨折的预后[2]。之后都倾向对关节内骨折采取积极的手术治疗，而采取保守治疗桡骨远端骨折越来越少。笔者自2007年11月～2010年6月，采用牵引折顶手法复位、局部中药膏外敷配合夹板外固定治疗桡骨远端骨折54例，取得满意疗效，报告如下。
临床资料
1.一般资料
本组54例，男19例，女35例，年龄5～71岁，平均38岁。损伤原因：摔伤45例，车祸5例，砸伤4例。本组病例均系单纯桡骨骨折，受伤到治疗时间24 h内51例，2～3天3例。平均外敷中药3～7次， 3～5天局部肿胀消退;复位后第1、3、7、10周拍X片复查;夹板固定4～7周。
2.治疗方法
基本原则：5～10岁的儿童不采用局部麻醉;老年人尤其合并有高血压、心脏病的患者，则采用先注射器抽取折端积血3～5 ml，再向折端注射1%利多卡因2～3 ml，5分钟后复位。
(1)伸直型骨折：远端向桡、尺侧移位。术者沿前臂长轴方向牵拉患者手掌及拇指，在桡骨折端背侧向掌侧折顶，再腕关节掌曲90°，术者拇指向掌侧推压远折端;保持腕部在旋前及轻度掌屈尺偏位[3]。牵引下术者拇指触摸折端无台阶。
(2)屈曲型骨折：远折端向掌、桡侧移位。牵引同上，在桡骨折端掌侧向背侧折顶，使腕关节伸直并尺偏，前臂中立位，术者拇指触摸折端无台阶。在牵引下先局部敷自制的中药膏，外层缠2～3圈棉纸，最后固定夹板。调整3条布带可来回移动1 cm为宜[4]。每隔1～2天更换中药膏一次，共更换3～7次。复位后第1、3、7、10周复查一次X片。4～8周解除夹板，局部用中草药熏洗，自拟骨科外洗方：红花 25 g,桑枝20 g,伸筋藤25 g,透骨草20 g,防风15 g,乳香20 g,没药20 g,细辛10 g,苦参20 g,海桐皮20 g,茯苓15 g。
3.功能评定标准[5]
优：骨折解剖性复位，腕关节活动如常，患肢无疼痛，恢复正常工作。良：对位对线佳，掌倾角及尺偏角正常，腕关节活动基本正常，劳累后仍有疼痛，可胜任原有工作。可：对位对线可，掌倾角及尺偏角稍有改变，腕关节活动略受限，时有疼痛，可从事轻体力劳动。
4.治疗结果
本组54例三个月内均获随访，随访2～18个月，最多随访5次，最少2次，均骨性愈合，骨折愈合时间1～3.5个月。根据上述评定标准，优：42例，良10例，可2例，优良率为96.3%。中药外敷后3～5天局部肿胀基本消退，无一例出现神经损伤及腕管综合征。讨 论 桡骨远端由松质骨构成，松密质骨交界处薄弱，尤其老年人稍受外力极易骨折。按受伤姿势及骨折断端移位方向分为： Colles氏、Smith氏、Barton氏、反Borton氏骨折及骨骺分离。临床以Colles骨折为主。常见有伸直和屈曲型两种，而伸直型最多。骨折引起掌倾角和尺偏角异常、背侧伸肌腱鞘管扭曲错位，如骨折复位不良，可造成腕与手指的功能障碍[6]。
桡骨远端骨折治疗目的是骨折复位，恢复桡骨的长度、掌倾角及尺偏角、关节面的平整光滑，避免软组织的进一步损伤，维持解剖复位或近解剖复位，最大限度地保护腕部的功能。影响腕关节功能的因素：桡尺骨的相对长度、关节面的平整、尺偏角及掌倾角。影响最大的因素是桡骨缩短，关节面的不平整是形成创伤性关节炎的主要原因，而掌倾角的减小对腕关节的功能影响不大[7]。对复杂的桡骨远端骨折，有作者认为能恢复桡骨远端的高度和关节面的平整，可达到最低的影像学复位标准：背倾角<10°，掌倾角>l5°，桡骨缩短<10 mm，关节面骨折块的台阶或分离<2 mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常[8]，即使后期畸形愈合，也不会出现明显的临床症状。目前很多学者认为，复杂的桡骨远端骨折只有通过手术才能达到功能复位。可手术有很多并发症，如切口感染、肌腱粘连、肌腱磨损甚至断裂、神经损伤等，发生率为6.4%～12%。本组病例全部采取牵引折顶手法复位，术者拇指在折端进行加压折弯80°～90°，使前臂成角侧肌肉、肌腱松弛，而折端骨皮质对平，拉直远折端及掌屈腕关节，同时向下推、压[9]，骨折基本上可以复位。此法操作容易，关节面可恢复平整，不加重损伤。加之血肿内麻醉，痛苦少，费用低，不用住院，避免手术的痛苦。复位后肿胀是常见症状，采取局部外敷中药，可起到活血化瘀、消肿止痛、接骨作用。本组病例中，即使是涉及到关节面的粉碎骨折病例，经过此方法复位后，骨折也可以达到最低的影像学复位标准，优良率为96.3%，疗效满意。
牵引折顶手法复位术中夹板安放要注意以下几点：①伸直型骨折：背侧及桡侧夹板过腕关节，使腕关节于掌屈，尺偏位需2周;②屈曲型骨折：掌侧夹板过腕关节，中立位固定3～4周[10]。调整夹板上的3条缚带上下移动1 cm为宜，注意观察末端的血循环及感觉情况，防止并发症。功能障碍与骨折畸形没有明显关系，而解除夹板后的康复才是功能恢复的关键[11]。满意的复位，可靠的外固定，既能防止骨折再移位，又能起到制动消肿的作用;正确的功能锻炼，有效的药物治疗，可防止肌肉萎缩和骨质疏松;解除夹板配合中药洗剂局部薰洗，可减少功能障碍的发生。
【参考文献】
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