动脉优先吻合断指再植31例临床体会

　　作者：杨贞海，黄志强，宋莱殷，马凌波，韩永江，林智敏 作者单位：广西防城港市第一人民医院骨科、分院外科，广西防城港 538001

　　【关键词】 断指再植;再植顺序;血管吻合

　　2005年7月～2010年3月，我院共收治各类断指31例36指，采用动脉优先吻合的改良再植顺序进行再植，成活34指，成功率达94.4%，术后随访3个月～3年，再植指功能恢复比较满意。以下为我院在开展断指再植手术中的一些体会。

　　资料和方法

　　1.一般资料

　　本组31例(36指)行断指再植术患者，男29例，女2例：年龄9～58岁，断指缺血时间1～8 h。致伤原因：刀砍伤1例1指，爆炸伤1例1指，电钻撕脱伤2例2指，电锯伤5例5指，轧砸伤22例27指。损伤平面：近节6指,中节16指,末节14指。手指完全离断22指，不全离断14指。

　　2.治疗方法

　　(1)手术方法

　　全部患者予臂丛神经阻滞麻醉，上臂气压止血带或指根橡皮条止血带下手术。按常规方法进行近、远端指体清创，标记指固有动脉、指神经、指背静脉;指骨短缩后用克氏针贯穿或交叉固定，用30肌腱线缝合指屈伸肌腱，用断指再植固定钢板固定伤手掌面向上，按照王成琪二定点法吻合血管、神经，用100～120显微针线吻合指固有动脉、90显微针线缝合指神经，缝合指掌侧皮肤。放松止血带，观察远端指体血运和静脉回流情况，标记回流较好的远端指静脉。再扎止血带，伤手掌面向下固定。用100～120显微针线吻合指背静脉,再次放松止血带，确定静脉血回流是否良好，如指体张力仍高，可增加吻合指背静脉数量，最后缝合指背皮肤。

　　(2)术中及术后处理

　　本组病例中，动静脉吻合比例多为1∶2～2∶3,少数末节离断的为1∶1，如无可供吻合的静脉，行指端放血疗法;如血管缺损，采用血管移位吻合或血管移植，有2例为旋转撕脱性断指，采用邻指神经血管肌腱移位修复。术后常规进行抗凝、抗痉挛、抗感染治疗，注意伤肢保暖，密切观察指端血运，如发生血管危象及时处理。早期进行功能锻炼，术后4周拔除克氏针。

　　结 果

　　本组再植31例36指，成活34指，成功率达94.4%。术后出现血管危象4指，血管危象发生率为11.1%。1例为拇指末节离断，术后24小时出现动脉危象，探查发现邻近组织压迫指动脉，解除压迫后成活;1例为拇指近节离断，术后第3天出现静脉危象，探查见静脉血栓形成，切除后行血管移植成活;1例为中指末节指尖再植，仅吻合动脉，放血治疗，术后第6天出现动脉危象，病人不同意探查，伤指坏死，作残端缝合;1例为拇指碾挫撕脱离断，术后第3天逐渐出现动静脉危象，因指体挫伤严重，无探查条件，出现部份指体坏死，行腹部皮瓣修复。术后随访3个月～3年，再植指外观好，指甲生长，痛温觉及捏持功能恢复，能持笔写字和参加生产劳动，按照中华医学会断指再植功能评定试用标准[1]，其中属优16指，良13指，差5指，优良率达85.3%(29/34)。

　　讨 论

　　断指再植是一种成熟的技术，有相对固定的手术方法和流程。但基层各家医院的显微外科技术水平不均衡，有些常用的方法未必是最好的选择，多数基层医院无独立的手外科，专业从事手外科的医生较少，多为骨科医生兼业，甚至为普外科医生，受过显微外科培训的医生多仅为1、2人，且水平参差不齐，助手的配合不协调，严重影响手术成功率。故在施行断指再植手术时，选择合适的方法技巧、操作流程，对提高成功率至关重要。实践中我们发现下列几点与基层医院开展断指再植密切相关。

　　1.断指再植固定钢板的应用。我们早期开展断指再植手术时，常由助手把持患者伤手，至少需3人同台手术，而且由于固定不稳易晃动，给镜下清创及吻合神经血管带来诸多不便。后期我们采用401医院的手部固定钢板[2]并加以改进，在固定钢板的中部加一直径2 cm的手指固定孔，清创远端断指时，用纱布包裹后插入固定孔内固定;清创近端及吻合血管神经时，用废手套袖口皮筋将伤手平放固定。断指再植固定钢板的应用，伤手固定牢靠，为再植手术带来极大方便，一般仅需2人即可完成手术。

　　2.血管吻合。血管吻合的质量是断指再植手术成功与否的关键。除了需注意操作的稳、准、轻、巧，缝合针序的不同，对血管吻合的质量也有不容忽视的影响。目前常用的端对端吻合二定点法，一般都采用第一针先缝合前壁(12点)或侧壁(9点)，然后需助手协助提牵引线翻转血管160°～180°再缝合对侧壁，要求助手具有扎实的显微外科基础，并且配合娴熟，但由于旋转血管角度大，容易损伤血管，而且旋转时，管腔变薄，容易缝到对侧壁。我们采用王成琪二定点

　　法[3]，第一针先缝合血管的后壁(6点)，第二针缝合前壁(12点)，再于各定点牵引线间加针缝合血管两侧壁。其优点主要有：①提起第一针定点牵引线，再缝合两侧壁时，血管只旋转90°，避免因旋转180°而过度牵拉损伤血管;②不需翻转血管夹，血管显露范围小，避免翻转血管夹和过长显露血管而刺激和损伤血管;③操作方便，因旋转度数小，一人提起牵引线即可加针缝合，不需助手帮助，单人即可完成血管吻合操作，可避免因配合不当而损伤血管。上述方法尤其适合手外科医生缺乏的基层医院使用。笔者初期开展断指再植时，助手均未经显微外科训练，在显微镜下无法操作，笔者让助手在显微镜外协助暴露术野，缝合血管神经时，均单人操作完成。但需注意，血管吻合打结时，如无助手协助，血管断端不易外翻，我们的经验是不强求外翻，只要两断端对齐，内膜对合整齐，打结松紧适当，透过血管壁所看到的线圈，正好是两断端血管壁的厚度，通畅率也比较高。本组病例36指，用该法吻合血管的即时通畅率达100%，后期发生4例血管危象，但仅有2指考虑与血管吻合质量有关。

　　3.断指再植顺序。目前临床断指再植顺序常用的有两种[3]，一种为多数临床医生采用的顺行再植法(断指清创→骨关节内固定→伸屈肌腱缝合→指背静脉吻合→指背皮肤缝合→指神经缝接→指固有动脉吻合→掌侧皮肤缝合)，另一种为逆行再植方法(断指清创→掌侧皮肤缝合→指神经缝接→指固有动脉吻合→指屈肌腱缝合→骨关节内固定→指伸肌腱缝合→指背静脉吻合→指背皮肤缝合)。但我们认为，上述方法对初学者及手外科医生缺乏的基层医院并不合适。逆行再植法在作骨骼内固定时容易牵拉损伤已吻合好的动脉和神经;而顺行再植法先吻合指背静脉，缝合指背皮肤后再吻合指动脉，静脉质量只能凭经验来判断,经验不足则出现误判，术后容易出现血管危象。我们采用动脉优先吻合的改良再植法[4]：断指清创→骨关节内固定→伸屈肌腱缝合→指神经缝接→指固有动脉吻合→掌侧皮肤缝合→指背静脉吻合→指背皮肤缝合，即先吻合指固有动脉，再吻合指背静脉。其优点主要有：①先吻合指固有动脉，放松止血带，可以直观了解动脉吻合的通畅情况，对指体挫伤严重的再植手术能否成功有一个预先的初步了解。如果远端无血液回流，在排除血管痉挛和吻合口血栓的情况下，很可能因为远端指体血管损伤严重，无条件再植，可及时放弃再植，避免出现在最后吻合指动脉时，方发现无条件再植，浪费时间和精力。②便于确定回流良好的远端指体主要静脉供吻合。③先吻合动脉可以利用血流对静脉管腔进行冲洗,使残留在管腔的积血和脱落的血管内膜栓子冲出管腔，减少管腔栓塞的可能性，提高静脉吻合的质量;④可在缝合指背皮肤前了解静脉血回流是否良好，如指体张力仍高，可及时增加吻合指背静脉数量，避免因经验不足而致吻合口堵塞或静脉吻合数量不足。我们采用上述改良再植法进行再植，血管危象的发生率为11.1%，低于文献报道的16.53%[5]。动脉优先吻合再植法也有它的不足之处，在再植手术过程中需反复翻转手面和放松止血带，导致手术时间延长，出血增多，在整体技术水平提高后，采用顺行再植法或逆行再植法，可加快再植速度。

　　4.术后观察指标的选择。能否及时发现血管危象并正确处理，是再植指成活的重要保障。常用的观察指标有：指体温度、指体色泽、指腹张力、毛细血管回充盈现象、指端侧方切开出血试验。其中指端侧方切开出血试验是反映血运最可靠的指标，对于未经系统培训，经验不足的医护人员，前四项指标很难正确判断，有时反而会耽误病情。我们早期开展断指再植手术时，术后只要有怀疑，均常规作指端侧方针刺放血，必要时作侧方小切口，如涌出鲜红血液，可排除血管危象，如不出血或血液为暗紫色，则可肯定为血管危象。此法对刚开展断指再植手术的医院，尤为适用。本组2例探查的病例均为初期开展手术的病人，采用此方法及时发现血管危象，经手术探查挽救了断指。当然，经过长时间的临床实践，经验丰富后，如今我们仅通过前四项指标就可以作出比较准确的判断，只在很特殊的情况下，才需用到指端侧方切开出血试验。

　　5.注重康复治疗。断指再植的目的是要恢复良好的功能，如果仅是成活而无功能，手术不能算是成功，康复治疗对于功能恢复的重要性不亚于手术。尽早地、及时地、正确地、持续不断地进行功能锻炼，对于功能恢复的优劣至关重要，对于再植内固定,不能以骨痂是否形成为依据而作长时间的内固定，以防关节挛缩。通常术后3～4周即可拔除内固定克氏针，如拔除过晚，则影响指间关节功能的恢复，拔除后即应开始主、被动功能锻炼。本组有3指因病人不及时复查，克氏针拔除过晚，致关节强直，功能差;有2指因病人怕痛，功能锻炼不积极，功能亦较差。其余大部分病人的捏持功能恢复，能持笔写字和参加生产劳动，功能恢复较为理想。

　　总之，我们认为采用动脉优先吻合的改良再植顺序进行再植，血管危象发生率低，结合王成琪二定点法吻合血管、神经等方法，便于显微外科技术力量薄弱的基层医院开展断指再植技术，有效地提高成功率;而注重早期康复治疗，是恢复良好功能的保障。

　　【参考文献】

　　[1]潘达德，顾玉东，侍 德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16(3)：130-133.

　　[2]程国良.手指再植与再造[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：105.

　　[3]范启申，王成琪.现代骨科显微手术学[M].北京：人民军医出版社，1995：8-66.

　　[4]阳富春，赵劲民，杨 志，等.动脉优先吻合法断指再植96例[J].广西医科大学学报，2002，19(4)：590.

　　[5]陈淑琴.断指再植术后血管危象多因素分析及预防[J].中华护理杂志，2009，44(12)：1075.