股骨干合并同侧股骨颈或股骨粗隆间骨折的治疗
发表时间：2012-06-25 浏览次数：450次
作者：陆生鹏,龚乐 作者单位：宁夏石嘴山市第一人民医院骨科，石嘴山 753200
【摘要】目的 探讨股骨干合并同侧股骨颈或股骨粗隆间骨折的临床特点、治疗及漏诊原因。方法 对12例股骨干骨折分别采用髓内钉、钢板固定，其中合并股骨颈4例，股骨粗隆间骨折8例，根据病情用DHS，重建髓内钉、空心螺钉固定;其中术前漏诊2例。结果 12例全部随访，随访时间5个月～2年，骨折全部愈合，伤残肢体功能恢复满意。结论 对高能量损伤造成的股骨干骨折在常规拍摄正侧位X片及髋关节正侧位X片，如发现合并股骨颈或粗隆间骨折应早期手术内固定，争取获得满意效果。
【关键词】 股骨骨折;股骨粗隆;骨折内固定术
股骨干合并同侧股骨颈、股骨粗隆间骨折临床较少见，有报道股骨干合并同侧股骨颈骨折占股骨干骨折的2.3%～6.0%[1],均属于高能量损伤，出血量大，并发症多，多危及生命，易引起肢体功能障碍。如检查不详细易漏诊，漏诊率达13%～33%[2]，对股骨颈骨折移位明显的患者未及时救治，将给患者造成残疾。我科于2004年5月-2009年5月收治股骨干合并同侧股骨颈、股骨粗隆间骨折12例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12例，均为男性，年龄20～50岁。平均40岁。右侧8例，左侧4例，致伤原因：高处坠落伤5例，车祸伤6例，煤块砸伤1例，股骨干粉碎骨折10例，开放骨折2例，合并同侧股骨颈骨折4例，股骨粗隆间骨折8例。其中2例术前没有诊断股骨颈或粗隆间骨折，术后拍片复查时才发现。
1.2 治疗方法
对股骨干合并同侧股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折的治疗方法[3-6]主要有：①股骨近端骨折空心钉或DHS内固定，股骨干骨折加压钢板内固定;②股骨干骨折逆行髓内针内固定，股骨近端骨折螺钉内固定;③第二代股骨加长重建髓内钉固定;④股骨干骨折顺行髓内针内固定，股骨近端骨折螺钉固定或多枚骨圆针固定。最后一种方法可作为术前漏诊股骨颈骨折的补救方法。本组病例股骨干骨折合并股骨粗隆骨折8例、合并采用股骨颈骨折4例。重建髓内钉固定5例;DHS固定2例;股骨中段合并股骨粗隆间骨折重建髓内钉固定1例;DHS加用LC-DCP钢板固定1例;股骨下段骨折合并股骨颈骨折，逆行髓内钉固定股骨干，空心螺钉固定股骨颈1例。本组共漏诊2例，术后均采用皮牵引术治疗。
1.3 术后处理
本组患者均行早期膝关节功能锻炼。术后3个月内根据骨折愈合情况可逐渐负重，待骨折部位出现连续骨痂或临床愈合后可完全负重。
2 结果
全部手术病例伤口均一期愈合，术后X线片复查显示骨折对位良好，非手术部位与手术部位骨折骨性愈合，全部获得随访，随访时间5个月～2年，无内固定失败、骨不连、感染及股骨头坏死等并发症，伤肢功能恢复满意。
3 讨论
3.1 骨折特点
股骨干合并同侧股骨颈或股骨粗隆骨折不同于单纯股骨颈或股骨粗隆骨折，此类病例多伴高能量损伤，受伤机制多为当肢体髋关节处于屈曲外展位，膝关节处于屈曲位时，来自下肢远端的暴力加上人体自身的惯性，造成轴向合力，首先引起股骨干骨折，暴力继续传导至股骨粗隆或颈部，造成股骨粗隆间骨折或股骨颈骨折。如果受伤时髋关节处于内收位，则多发生髋关节后脱位，甚至伴有股骨头骨折[6],骨折移位取决于暴力的大小。股骨颈骨折多发生在股骨颈基底部[7]，本组患者股骨粗隆间骨折或股骨颈骨折折端无明显移位，股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折4例中GardenⅠ型3例，Ⅱ型1例，股骨粗隆间骨折8例均为EvansⅠ型，此类股骨干骨折可发生于股骨干的任何部位，且多为粉碎性骨折，股骨干中上段骨折较多，因此对于高能量损伤的患者术前要详细、全面仔细的查体，更要加拍骨盆平片、膝关节正侧位片，以免漏诊。本组股骨干骨折有10例发生于中上段，均为粉碎性骨折。
3.2 手术治疗方法
我们的治疗原则是：骨折必须解剖复位，坚强固定，早期功能锻炼。通过本组病例的治疗我们体会到，重建髓内钉治疗股骨干骨折具有手术创伤小、出血少、骨膜剥离少、能够早期功能锻炼等优点。DHS固定股骨干骨折，切开复位虽然出血量较多，但手术直视下操作简单，且固定强度优于钢板。为防止股骨头旋转，可在滑动钉上方用1枚螺钉加强固定。LC-DCP钢板固定股骨干，手术操作简单，固定可靠，手术时间相对较短，但出血量较多。空心钉固定股骨颈骨折，多采用3枚空心钉固定，手术出血相对较少，容易固定，且对组织剥离相对较少，对股骨头、颈的血液供应影响相对较小，但也有透视时间相对延长的缺点。以上方法的不足是：均对术者的技术要求高、难度大，如术者操作不熟练，有可能造成医源性损伤。故手术操作应注意以下几点：①根据股骨干骨折的部位合理选用内固定物。② 对于股骨干粉碎性骨折宜行切开复位，尽可能保留骨折块的血运。③注意股骨重建钉插入髓腔的深度及近端锁钉的方向和长度。④行逆行髓内钉固定时，要注意保护膝关节。⑤ 股骨颈骨折宜行手法复位闭合穿钉，尽可能达解剖复位，并于手术过程中间断应用C型臂监视，确保进钉方向及深度的准确。
3.3 漏诊分析
本组病例漏诊2例,分析漏诊原因有以下几点：①患者伤情严重，不能完全说明疼痛部位;②医师查体不仔细或缺乏经验，对多处骨折的可能认识不够;③髋部的疼痛被股骨干骨折的剧痛畸形掩盖;④阅读X线片不仔细,我们体会是对于股骨干骨折的患者均应摄包括髋膝关节股骨干全长X线片，骨盆前后位X线片，如有疑问可拍对侧X线片对比观察，术前仔细阅片，若有疑问可进一步作CT检查，术前尽可能对相邻部位全面仔细的检查，最大限度减少漏诊，避免漏诊发生。
【参考文献】
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