AF椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰段椎体骨折的体会

　　作者：杨杰,娄义忠,陈品奇　　作者单位：贵阳医学院第三附属医院，贵州 都匀

　　【摘要】目的：综合分析AF椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰段椎体骨折的疗效。方法：回顾性分析18例应用AF系统内固定治疗胸腰段椎体骨折患者的手术前后临床体征、X线片和CT。结果：随访1～2年，18例都有不同程度神经功能和椎体高度的恢复。结论：AF椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰段椎体骨折具有操作简单、复位方便正确、固定坚固有效等优点，是一种治疗胸腰段骨折的理想方法。

　　【关键词】 胸腰段椎体骨折;AF系统;内固定

　　AF系统(atlas fixator)是在RF系统的基础上进一步研制成功的椎弓根螺钉内固定系统，它具有三维多重矫正力的作用，结构简单，调节方便，复位准确有效，使植入手术大为简化。本院自2006年以来，采用AF系统治疗胸腰椎骨折18例，临床效果满意，值得推广 。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院自2006年至今，采用AF系统治疗胸腰段脊椎骨折18例，男15例，女3例，年龄26～52岁，平均(37.5±3.4)岁。损伤部位：T11的2例,T12的8例,L1的7例，L2的1例，合并其他骨折3例。致伤原因：暴力及重物砸伤6例,车祸伤4例,坠落伤8例。伤后8 h内入院16例，24 h后2例。神经损伤功能评定采用Frankel法评价：A级2例，B级3例,C 级7例，D 级5例，E 级1例。 X光片示：伤椎椎间隙变窄，椎体变扁，椎体高度丢失，不同程度出现楔形改变;椎体前、后高度压缩分别为58%和76%;术前Cobb’s角平均20.3°。CT 显示损伤椎体骨折，明确骨块突入椎管，椎弓根、关节突、椎板等骨折，硬模囊、脊髓及神经根受压变形、断裂等情况。

　　1.2 手术方法：

　　采用全麻或连续硬膜外麻醉，俯卧位，以伤椎棘突为中心后正中切口，充分显露伤椎及上、下邻近椎体的棘突、椎板、关节突和横突。采用Weinstein定位法[1]，分别在伤椎上下各一个椎体两侧直视下用手锥凭手感徐徐钻入椎弓根，钻入时注意TAS角 ,同时掌握SSA角，以保持螺钉与椎体终板平行，深度为钻入椎体的80%。 确定为骨隧道后，置入克氏针，C型臂透视进行侧位观察，确认其方位及深度正确与否，必要时适当调整满意后，攻丝扩大钻入空，选用直径4.5mm椎弓根螺钉植入进钉孔，放妥螺栓套筒组合后将4枚螺钉尾端的螺帽均旋紧后即可纠正后凸畸形，使脊柱恢复生理前凸。根据骨折类型，使用正反螺纹套筒调节扳手旋转该套筒进行撑开或收缩(爆裂性骨折撑开，chance骨折收缩)，使椎体高度恢复。完成以上步骤后，再辅以横连杆以加固，经透视或拍片复位满意后，对椎体进行减压，探查脊髓受压情况，清除椎管内血块及小骨块，突入椎管前方的骨块用嵌入器将其复位，以解除压迫。硬膜囊破裂者给予缝合。冲洗伤口，术后负压吸引24～48 h拔除。

　　2 结果

　　本组18例术后及术后1年拍片以测量椎体前后高度及Cobb’s 角度变化。AF系统复位后平均椎体前、后高度分别恢复为94%和98%。术后1年椎体高度无明显丢失，术后Cobb’s角平均3.4°。A级2例，1例未恢复，1例截瘫平面下降3个平面;B级3例，2例恢复到C级;C级7例，4例恢复到 D级，1例恢复到E级;D级5例均恢复到E级;E级1例无变化。1例出现退钉现象。

　　3 讨论

　　3.1 胸腰段椎体骨折的治疗目的及方法

　　胸腰椎是人体的中枢支柱,胸腰椎交界处活动较多,直接或间接暴力容易造成其骨折脱位,常造成脊髓和神经根的损伤。矫正畸形，恢复伤椎高度，重建脊椎的稳定性，为脊髓神经恢复创造宽松的内环境，促进损伤后的脊髓神经恢复是其治疗的目的。前路手术主要使用支撑型固定器，用以恢复损伤节段椎体的高度，可分为三类：(1)钉棒型固定器，(2)钉板型固定器，(3)替代型固定器。其手术相对较复杂，出血相对较多。后路手术开展较早，技术较成熟，后路矫形内植物也有较长的历史。后路固定又可分为棘突钢板固定、椎板的钩棒系统和椎弓根系统固定三大类。由于棘突钢板其生物力学方面的明显缺陷，目前已淘汰;钩棒系统用于脊柱骨折时对脊柱骨折的复位能力有限，固定节段长，并发症多，除偶尔用于胸腰段骨折外，极少用于腰2以下的骨折脱位。椎弓根系统矫形力强，固定坚强，操作简便，既有多节段固定，也有短节段固定，适用范围广泛。椎弓根内固定系统最早由Boucher 于1959年提出,他描述用长螺丝通过椎板、椎弓根至椎体中以固定腰椎和骶椎获得成功。但用于治疗胸椎和腰椎的骨折脱位，则是近几年的发展。Dick、Roy-Camille、Steffee、KragLugue等学者应用该技术治疗脊柱骨折后，这项技术便在欧洲得以广泛开展。国内最先于1959年改良应用该技术，从传统的保守治疗发展到目前采用各种手术入路及选用优良的内置物，从早期采用棘突钢板、哈氏棒、鲁氏棒等简单长节段固定方法到脊柱椎弓根螺钉内固定方法RF、AF、CD、DRFS、SOCON、TSRH等在临床中的应用，手术逐步优化。

　　3.2 AF的优点及复位机理

　　按Denis的三柱理论[2]，脊椎可分为前、中、后三柱， 生物力学实验证实，当仅前柱或后柱受破坏时，并不足以立即引起脊柱不稳定，而当破坏波及中柱时，则脊柱立即产生不稳定，并有可能波及神经系统。椎体骨折是前柱和中柱承受过度的突然的轴向载荷所致。脊柱还具有三维空间、6个自由度运动的特点，故胸腰椎骨折脱位造成椎体移位破坏也是三维的，简单地在一个平面进行矫形和固定往往难以解决复杂的移位及其对神经系统造成的综合影响，因此，应具有在三维方向上矫正畸形和固定脊柱的功能。AF系统是在RF系统的基础上进一步深入研制成功的新型椎弓根内固定系统，该系统舍弃了AO系统为三维空间调整而设计的万向关节复杂结构，成为虽无万向关节，但确实三维可调整、具多重矫正力的内固定系统，它既保留了RF系统角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性及坚固性，又无角度螺钉 U型口与螺杆结合的结构使三维调整所受的限制，更无万向关节易松动的缺陷，因此，同时具备了AO与RF两系统的优点，而无两系统的缺点，其特点为：结构简单、调节方便、准确、有效、植入手术大为简化、手术时间较RF系统缩短近1/3～1/2。它由正反螺纹角度螺栓、正反螺纹套筒、自锁椎弓根螺丝钉及横连杆组成。如以套筒连接两端角度螺栓组成Y轴，则该轴上的正反力矩，可产生Y轴上的两相对力(撑开力、加压力)，其长度可由60 mm变为100 mm。位于套筒内的螺栓远端的开口，可穿过自锁螺钉使其位于Z轴，并在X-Z轴上做360°旋转，从正或反向重新回到Z轴。故可适应任何平面椎弓根TSA角，调节自锁螺钉尾端的螺帽，可使其穿过螺栓孔后，在Z-Y轴平面上做45°的扇面运动，并最后定位于角度螺栓所规定的角度，重建准确而坚固的生理弯曲。虽然其结构简单，但却具备强大的三维多重矫正能力，而且还拥有准确的可调控性和坚强的稳固性。

　　3.3 椎弓根螺钉的并发症及预防措施

　　由于距离脊髓、神经根较近，操作不当常引起定位错误、固定失败或不牢固，损伤硬膜、脊髓或马尾，造成脑积液漏、截瘫等并发症[3];进钉时TSA角过小或深度过深，可伤及椎体前方的大血管或腹腔脏器;再者由于其特殊的生理结构和位置使躯干活动应力和负重应力均集中于此术后长期经AF钉传导，故远期存在断钉、退钉、折弯、松动，从而影响伤椎愈合及神经功能的恢复，以及后期出现腰背疼痛、无力、活动受限等并发症，故正确植入椎弓根螺钉是AF系统手术的关键,术前通过CT﹑MRI充分明确伤椎受损情况，并计算椎弓根钉的长度和直径，术中充分显露伤椎和上、下邻椎的棘突、椎板、关节突和横突。按Weinstein解剖定位法确定椎弓根进钉点,掌握好每一平面的TSA角及SSA角，且植入后一定要再次C臂透视确定无误后,才能安装连接杆。术后脊柱不宜过早负重，下床活动时需配带支具保护。

　　随着经济腾飞，交通高速化、建筑及工矿事业迅速发展，胸腰椎骨折已成为骨科领域的常见病，而且以中青年多见。目前，对胸腰椎骨折并脊髓损伤的治疗方法包括：前路减压内固定及后路减压内固定。前者由于手术复杂、出血多，在国内开展不多。后路手术具有入路相对简单、创伤小、出血少，便于普及，有利于迅速康复。而AF椎弓根螺钉内固定系统在后路治疗胸腰椎骨折中又具有复位准确、固定牢靠、操作简单等优点，特别适合胸腰椎骨折后路减压和复位固定，使手术简单易行、费用较低、住院时间短、护理工作量少、能较早配合高压氧治疗、病残率低，每年给医院创造数十万元的直接经济收入，同时给家庭、社会及企业减少经济负担。

　　【参考文献】

　　[1] 邱贵兴﹑戴尅戎.骨科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社，2006:405.

　　[2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社,1999: 601-602,633-634.

　　[3] 苗华，周健生.骨科手术入路解剖学[M].合肥:安徽科学技术出版社,2004:273-284.