两种手术方式治疗胫骨平台骨折的疗效比较

　　作者：谢丹,张森,林伟　　作者单位：福州市第二医院骨科

　　【摘要】 目的：比较关节镜联合经皮微创锁定钢板固定与切开复位钢板内固定方法治疗胫骨平台骨折的临床效果。方法： 回顾性分析2007年1月～2011年3月收治的胫骨平台骨折54例。分为A组(26例)和B组(28例)，分别采用切开复位钢板内固定和关节镜联合经皮微创锁定钢板固定方法治疗。比较两组关节功能优良率、手术时间、切口长度、住院时间、骨折愈合时间及并发症。结果：54例患者均获得随访，随访9个月至2年(平均15个月).切开复位钢板内固定组平均切口长度9.3 cm，平均住院时间17.1 d、平均骨折愈合时间16.7周，术后深部感染1例，局部皮肤坏死2例，关节僵硬2例，畸形愈合1例;关节镜联合经皮微创锁定钢板组平均切口长度4.22 cm，平均住院时间12.5 d、平均骨折愈合时间12.2周，术后均无深部感染、皮肤坏死、关节僵硬及创伤性关节炎发生。两组差异有统计学意义(P<0.05); A组平均手术时间2.58 h，、B组平均手术时间2.23 h，在手术时间方面差异无显著差异(P>0.05)。参照Rasmussen膝关节功能评分，术后1年A组与B组功能优良率分别为83.1%和92.5%，两组疗效差异有统计学意义。结论：关节镜联合经皮微创锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折手术创伤小、住院时间短、骨折愈合时间短、膝关节功能恢复较好。

　　【关键词】 胫骨平台骨折 ; 膝关节镜 ; 锁定钢板; 内固定

　　[ABSTRACT] Objective： To compare the efficacy of minimally invasive arthroscopy combined with percutaneous locking plate fixation and pressure reduction and plate fixation for tibial plateau fractures.Methods：Retrospective study of 54 patients with tibial plateau fractures the admitted to our hospital during January 2007 to March 2011 was conducted. Group A (26 cases) underwent invasive arthroscopy combined with percutaneous locking plate fixation while group B (28 cases) underwent pressure reduction and plate fixation. Rate of excellent outcomes， operation time， incision length， hospital stay and bone recovery time as well as incidence of complications of the two groups were compared. Results：According to an average follow up of 15 months ranging from 9 months to 2 years. For group B， the average incision length was 9.3 cm， average hospital stay was 17.1 d， bone recovery time was 16.7 weeks; infection was observed in 1 case， topical skin necrosis in 2 cases， joint stiffness in 1 case， and malunion in one case. For group A， the average incision length was 4.22 cm， average hospital stay was 12.5 d， bone recovery time was 12.2 weeks; no infection， skin necrosis， joint stiffness or malunion occurred. There was no significant difference in the operation time between the two groups (P>0.05). According to the Rasmussen system， knee functions of 83.1%and 92.5% cases in group A and group B were evaluated as excellence， showing significant difference between the two groups. Conclusions：Invasive arthroscopy combined with percutaneous locking plate fixation is less minimal， it can help to decrease hospitalization time， union time， and is good for functional recovery of knee joint.

　　[KEY WORDS] Tibial plateau fractures;Knee arthroscopy ;Locking compressing plate ;Internal fixation

　　胫骨平台骨折属于关节内骨折，治疗要求高，治疗不当易出现 诸多并发症。常规手术治疗的方法是切开复位钢板内固定，随着微创理念的引入和膝关节镜技术的应用，采取关节镜辅助手术，经皮微创钢板内固定(MIPPO)治疗胫骨平台骨折已成为一种新的趋势。我科自2007年 1月～2011 年 3月对 54例胫骨平台骨折患者采用上述两种手术方式进行治疗，现报告如下：

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组患者 54例，男性30 例， 女性 24 例;年龄 18～69岁;受伤原因：交通伤 24例，坠落伤 13 例，走路摔倒 5 例，砸压伤12例 ; 均为闭合性骨折 ， 术前全部常规 X 线、CT 、MRI检查，了解骨折的类型、骨折块大小、数量、塌陷的方向和程度以及软组织损伤的情况。将54例分为A组(切开复位钢板内固定术)和B组(关节镜联合经皮微创锁定钢板技术)。A组26例，男性14例，女性12例;年龄18～69岁;B组28例，男性13例，女性15例;年龄21～63岁;按Schatzker 分型[1]，两组患者在性别构成比例、年龄分布、骨折类型差异等无统计学意义(P>0.05)。表1 　两组患者构成

　　1.2　手术方法

　　(1)切开复位钢板内固定术：对SchatzkerⅠ-Ⅳ作膝关节前内或前外侧切口， 对SchatzkerⅤ、Ⅵ型采用正中线纵直切口暴露， 暴露平台及胫骨上段，于半月板下横行切开关节囊，向上牵开半月板，直视下复位，使平台关节面平整，骨缺损处植骨填塞。若有半月板、侧副韧带损伤，则依次修复。若为塌陷骨折， 在胫骨前方骨皮质处开窗， 通过骨窗， 用骨膜剥离器撬拔复位， 然后在缺损处用髂骨或同种异体植骨。各型骨折固定行钢板螺钉内固定。胫骨嵴撕脱骨折者以钢丝固定。内外侧副韧带损伤予以同期修补。交叉韧带损伤行二期重建。

　　(2)关节镜联合经皮微创锁定钢板固定术：关节镜入口为前外侧入口，首先施行膝关节镜检查，经膝关节前外侧或前内侧入路置镜，灌洗关节腔，清除关节腔积血，清理关节内血块、碎骨块，观察关节面骨折情况。如果平台塌陷，塌陷的骨折块可通过小的皮质骨窗抬高。应用前交叉韧带定位器定位塌陷的骨折块，将1枚克氏针插入移位的骨折块。于关节线下约3～5 cm胫骨结节外下方做2 cm直切口，以直径10 mm空心钻钻入形成一骨性隧道，部分穿透关节面，然后，应用顶推器小心顶起塌陷的骨块，关节镜直视下应用探钩进行调整，直至恢复平台关节面平整，植骨方法同前组，SchatzkerⅠ-Ⅳ型骨折采用锁定钢板经皮微创植入，在皮肤上做小切口，皮下插入长度合适的钢板，透视确定位置满意后在钢板近端平行关节面置入细克氏针，使不进入关节腔，作为导针与参照针，钻孔，根据骨折程度予以长度合适的数枚螺钉固定。Ⅴ-Ⅵ型骨折如果单纯在关节镜下难以复位则在前外侧作长3～6 cm有限切开，在半月板下不进关节腔，通过骨折部位的复位与关节镜监视下的顶推结合达到关节面的复位，克氏针临时固定主要骨块，经皮插入锁定钢板予以固定。术中行C型臂X线机透视证实骨折复位后位置正确，固定良好。

　　1.3　术后处理

　　术后弹力绷带适当加压包扎患肢，即可进行股四头肌静力收缩、直腿抬高练习，防止股四头肌萎缩，同时利于患肢消肿，减少患肢血栓的发生。根据伤口情况，术后1～2 d使用CPM进行0°～30°功能锻炼，术后3～5 d开始主动屈伸患膝，若合并侧副韧带损伤患者支具固定保护3周后CPM机康复锻炼，3个月左右(根据骨折愈合情况而定)逐渐负重。

　　1.4　观察指标

　　观察两组手术时间、切口长度、骨折愈合时间、住院时间、功能恢复情况，并发症发生情况。术后第2周、1个月、2个月、3个月、6个月、9个月、12个月进行临床及放射学评估，观察骨折愈合时间。

　　1.5　疗效评定标准

　　功能恢复情况采用按照Rasmussen评分标准[2]，根据关节的疼痛、行走能力、膝伸直缺失程度、膝关节活动度、膝关节稳定性等综合判定。骨折愈合的标准为正侧位X光片均可见骨痂桥接骨折端，完全负重时无痛;6个月内愈合定为正常，6～9个月为延迟愈合，超过9个月为骨不连。见表2。表2 　Rasmussen膝关节功能评分表

　　1.6　统计学处理

　　计量资料以均数±标准差表示，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，检验标准=0.05，应用统计软件SPSS12.0处理分析。

　　2　结果

　　对所有患者随访9个月～2年，平均15个月。膝关节功能优良率比较见表3。手术指标及其它结果比较见表4。表3 　 两组患者术后功能优良率比较表4 　两组患者手术指标及其它结果比较

　　3　讨论

　　胫骨平台手术治疗的目标是精确复位关节面、可靠的固定，不负重早期膝关节功能锻炼，避免骨性关节炎等的发生[3,4]。优良的手术方式应符合以最小的损伤、对生物学环境的保护达到最佳的治疗效果 也即符合BO的理念。常规切开复位钢板内固定手术治疗有术中操作困难、手术损伤大、术后并发症多 ， 如感染、关节疼痛、膝关节僵硬等缺点 ，目前，临床上普遍认为有限切开、直接或间接复位、生物学固定是胫骨平台骨折治疗较好的手术方式[5,6]。

　　关节镜联合经皮微创锁定钢板手术方式则是以上手术方式的具体形式。关节镜技术本身就是微创技术中的一种，其治疗胫骨平台骨折有其独特的的优势，它切口小、软组织的剥离以及关节周围组织的损伤小，不需要切开关节囊，减少了由此产生的膝关节不稳或关节粘连以及关节腔感染的可能性，又可以直视关节内的所有损伤以及骨折的移位情况并予以相应处理[7]， Tejwani[8]的报告显示关节镜技术有助于更好的复位关节内骨折的同时，其对关节内其他结构损伤的诊治是其它治疗方法无法比拟的优势。Fowble等[9]在23例经过选择的胫骨平台劈裂骨折或劈裂压缩骨折病例中，比较关节镜下手术复位经皮固定和传统切开复位内固定(ORIF)技术的结果，发现关节镜组病例100%解剖复位、ORIF组仅有55%解剖复位，住院时间关节镜组仅为ORIF组的50%，关节镜组很快恢复活动度，ORIF组并发症明显高于关节镜组。同样，小切口经皮插入钢板内固定也有着自身的优点。MIPPO技术通常是使用锁定钢板进行治疗，近年来也有使用普通钢板经皮插入进行治疗骨折的仿MIPPO方法在临床中应用，认为插入普通钢板骨折端仍保留血供，骨折合理的生物环境仍然优良，骨折愈合良好，符合BO要求。但本文认为这样可能不妥，符合BO原则只是问题的一个方面，复位优良与否是问题的另外一个方面。因为使用普通钢板固定维持骨折复位的一个先决条件就是钢板与骨骼的贴服性。普通钢板经皮插入有可能贴服性差，特别是当粗细不均匀的关节周围骨折时，使用普通钢板后将造成复位不佳或复位丢失。因此，为了手术效果优良，微创治疗时使用锁定钢板是极其重要的。锁定加压钢板吸取了髓内钉技术、生物钢板技术及外固定架的优点，在治疗胫骨平台骨折时小切口插入骨折两端，它通过间接复位骨折块，避免暴露骨折断端，减少剥离软组织，保护了骨折局部血运，不要求胫骨粉碎性骨折的解剖复位，只需恢复长度可维持骨折一期复位，有利于骨折愈合，避免皮肤坏死的发生。具有角稳定和轴向稳定性的锁定螺丝钉能防止应力作用下的复位丢失。获得对关节面的支撑和整体的稳定，这样也可防止发生术后膝内外翻等并发症。另外，接骨板下方的压槽能减少接骨板与骨面的接触，更加有利于保留骨膜的血运，减少钢板对骨界面的压力作用，减少骨折不愈合的发生率。胫骨平台骨折SchartzkerⅠ-Ⅳ骨折时，在复位植骨后应用锁定钢板在骨折断端两侧小切口，采用经皮肌肉下插入，横跨骨折端予以桥接，螺钉固定骨折远近两端以获得有效固定，不但创伤小，不暴露关节腔，可以早期功能锻炼，关节功能恢复理想。在复杂的SchartzkerⅤ、Ⅵ型骨折时，关节镜技术与MIPPO技术单独应用也有其局限性，因为此时骨折移位复杂，碎裂严重，关节镜下很难达到骨折解剖复位，所以有报道指出单纯关节镜下治疗SchartzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折是不适合的。同样，单独以MIPPO技术在小切口状态下完成SchartzkerⅤ、Ⅵ型骨折复位也较困难。两者技术联合后利用锁定螺钉可以单皮质固定，先将一侧胫骨平台复位植骨与胫骨干牢固固定，一侧有了支撑就能有效地维持骨折复位，另一侧再复位固定结合关节镜下直视相对就较容易使关节面平整而骨折对线良好。手术时间短，剥离组织少，不要求骨折断端解剖复位，因此，术中出血方面关节镜联合MIPPO组较切开复位钢板内固定组也更少。在Ⅴ、Ⅵ型骨折切开复位钢板内固定组前正中切口长，而关节镜联合MIPPO组切口短，可以早期功能锻炼，关节功能恢复理想。将关节镜与MIPPO两者结合起来可最大程度地满足了关节面的精确复位与骨折血运保护、断端稳定的要求，因此在多方面与常规切开复位钢板内固定相比具有优势，本文的结果也证实了这一观点，关节镜联合MIPPO组的关节功能优良率要高于切开复位内固定组。关节镜联合MIPPO的另一优点是在通常认为需双钢板固定的SchartzkerⅤ、Ⅵ型骨折单侧锁定钢板固定也是合适的，Muller等[10]的生物力学研究显示在整体结构强度及内侧髁移位程度上，锁定钢板技术与双钢板技术差异无统计学意义，外侧锁定钢板系统可以应用于双髁骨折的临床治疗。

　　总之，膝关节镜联合MIPPO胫骨平台骨折，是一种创伤小、住院时间短、骨折愈合快、膝关节功能恢复良好和并发症少的手术方式，是一种先进的治疗理念。

　　【参考文献】

　　1　Schartzker J，Tile M. The rational of operative fracture care[M].Berlin：Springer Verlag,1987,287-294.

　　2　Rasmussen PS.Tibial plateau fyacture.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg Am,1973,55(7)：1331-1350.

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　　4　石永常，俞强，王宝.胫骨平台骨折的治疗[J].北京医学，2001,23(6)：341-343.

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　　6　彭炳龙，贾芝和，文珊，等.改良膝关节侧方小切口治疗胫骨平台骨折[J]. 南方医科大学学报，2010,30(11)：2568-2569.

　　7　王云根，张伟中，徐浩，等. 手术治疗胫骨平台骨折87例[J]. 实用临床医药杂志，2011,15(5)：102-103.

　　8　Tejwani NC. Arthroscopic assisted management of tibial plateau fractures[J]. Tech Knee Surg,2005,4：237-241.

　　9　 Fowble C D， Zimmer J W， Schepsis A. The role of arthroscopy in the assessment and treatment of tibial plateal fractures[J]. Arthroscopy,1993,9：584-590.

　　10　Muller KL，Karunakar MA， Frankenburg EP， et al. Bic ondylar tital plateau fractures： a biomechanical study[J]. Chin Or thop,2003,412：189.