无骨折脱位型颈脊髓损伤的诊治进展

　　作者：罗彬,王清　　作者单位：四川，泸州医学院附属医院脊柱外科

　　【关键词】 无骨折脱位型颈脊髓损伤;诊断;治疗

　　无骨折脱位型颈脊髓损伤(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation,CSCIWFD)是指X线片上无骨折脱位，而患者却出现明显的颈脊髓损伤的症状和体征[1]，随着影像学技术的发展，对CSCIWFD的病因、机制、治疗及预后有了更加深刻的认识，现对CSCIWFD的诊治进展做一综述。

　　1临床特征

　　11病因及损伤机制CSCIWFD的确切病因仍不清楚，大多数学者认为是多种因素协同作用的结果。CSCIWFD多见于8岁以下儿童和50岁以上老年人[2],二者在病因及发病机制上有所区别，儿童脊椎及脊髓的弹性差别以及颈椎的关节面发育不完全、肌肉纤细、关节囊松弛等使颈椎呈不稳定状态可能是导致儿童CSCIWFD的机制[3]。而成年人CSCIWFD的病理基础主要是原发病变的存在，如颈椎间盘退行性改变及颈椎管狭窄是构成颈椎失稳、脊髓损伤的重要病理解剖学基础，颈椎管狭窄是颈脊髓损伤和受压的易感因素[1，4-5]。一些学者认为颈椎过伸时颈椎管有效空间缩小使脊髓受到挤压，因此在颈椎过伸性损伤时常发生CSCIWFD[6]。戴力杨等[7]认为颈后伸时脊髓至少存在两种压迫机制，其一，颈后伸时黄韧带的扣带机制，其二，椎板和椎体后缘间的钳夹机制，认为颈后伸损伤时上述两种机制是造成CSCIWFD的重要原因。另外，在屈曲性损伤时椎体向前移位造成脊髓损伤，瞬间肌肉收缩使损伤水平的上颈椎节段向后方跳跃并恢复原位，故X线可以显示为正常征象，有学者将这种机制称之为屈曲-反跳“Flexion-Recoil”理论[8]。但一些学者认为，脊柱损伤类型与脊髓损伤类型无绝对相关性[9]。CSCIWFD时头颈部受到的外力均较小，且无论外力来自脊髓的任何方向，中央椎管受到的压应力最大，造成的原始和继发性损伤最重[10]，王清等[11]研究认为CSCIWFD的发生机制与临床上常见的颈椎骨折脱位没有不同，不同的是该类患者损伤多发生于椎间隙层面，这主要是因为颈椎间盘的退变老化随年龄增加而加重，其弹性及稳定性差而导致椎间稳定性差，而椎体前后缘的骨赘形成、随年龄而增宽的椎体增加了颈椎体的强度，使颈部受伤时其应力集中于退变、老化和不稳定的椎间隙，发生椎间盘和前后纵韧带的的损伤、断裂和突出导致颈脊髓损伤。党耕町[12]等认为成年人该型损伤常在颈椎已经存在慢性退变的基础上发生，外力是造成损伤的直接原因。

　　12影像学表现CSCIWFD虽然X线检查无骨折脱位，但对颈脊髓损伤的患者应常规行颈椎正侧位，必要时行颈椎过伸过曲位X线片检查。X线片检查具有重要意义：(1)X线片检查无骨折脱位，但有脊髓损伤的表现，可诊断为该病。(2)可发现颈椎生理曲度改变、椎体边缘骨赘形成、后纵韧带钙化、椎管狭窄、颈椎节段性不稳定等，这些发现有助于诊断。当 X线侧位片测量连续3个节段以上颈椎管中矢径与椎体中矢径比值≤075诊断为颈椎管狭窄。在颈椎过伸过曲位X线片中，椎间运动成角≥11°或水平移位之和≥35mm时可以诊断为颈椎节段性不稳定[13]。

　　CT检查对CSCIWFD诊断有较大意义，CT可以发现颈椎管狭窄、颈椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或骨化等改变。但CT对骨的分辨率高，对后纵韧带骨化的诊断价值比MRI高。王清等[10]统计41例CSCIWFD患者中发现有5例颈椎附件线性骨折。

　　MRI对CSCIWFD具有诊断价值，它不仅能显示椎体周围结构、椎管狭窄程度、脊髓受压的形态学改变，而且能观察到脊髓损伤的早期和晚期的病理变化[14]。MRI可以直接观察到脊髓受压、椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或骨化、椎前出血、后方韧带复合体损伤等，早期可观察到脊髓肿胀、脊髓内水肿、出血或血肿等，晚期可见脊髓内囊肿、软化灶、脊髓萎缩等。MRI不仅可以降低CSCIWFD的误诊率，而且对确定其病理基础起到关键作用，有利于制定治疗方案。

　　2治疗

　　21非手术治疗在CSCIWFD患者早期全身治疗应注意以下几点[15]：(1)对于颈脊髓损伤(CSCI)患者，延髓呼吸下行通路被阻断，导致膈神经失活，呼吸受限，因此应始终保持呼吸道通畅，保证供氧，对无自主呼吸的患者应行人工通气。(2)维持血液循环，保证收缩压在12kPa以上，保证脊髓供血。(3)维持水、电解质及酸碱平衡，保证机体营养需要及内环境稳定。(4)CSCI后体温调节中枢传导通路破坏，患者体温较高，对高热患者及时采取降温措施。(5)防止呼吸道感染、肺不张、泌尿系感染及深静脉血栓等并发症。对于CSCIWFD传统的观点主张以非手术治疗为主，认为正确的保守治疗能使神经功能得到恢复，而且手术治疗有可能加重原有的CSCI[16]。Gupta等[17]曾采用椎板切除减压及软脊膜切开等效果均不理想,认为如诊断明确为CSCIWFD应视为手术禁忌，理由是：(1)在正确的保守治疗下神经功能多可恢复。(2)无骨折脱位椎管无梗阻故不需要手术减压。(3)手术有可能加重脊髓损伤。国内赵敦炎等[18]报告了27例CSCIWFD患者，11例有脊髓压迫者行单开门椎管扩大成形术，16例行牵引、脱水、激素等保守治疗，两组患者神经功能恢复并无明显差异，并且手术组存在手术并发症，因此主张非手术治疗。CSCIWFD非手术治疗主要是早期应用糖皮质激素，应用糖皮质激素在于延缓和阻断脊髓继发性损伤的发生。对急性CSCI早期应用“甲基强的松龙(MP)”冲击治疗效果明显，但要求伤后8小时内开始使用，其对CSCI的保护作用在于抑制脂质过氧化物的产生、改善损伤后的脊髓血供、防止脊髓细胞凋亡等机制有关，具有一定疗效[19]。有学者实验研究表明伤后8小时以后应用MP也有一定疗效[20]。周家强等[21]报道应用MP有增加脊髓中央坏死范围而使得损伤平面上升的风险。此外，应用高渗性脱水、利尿、神经营养药、高压氧治疗CSCIWFD也可以阻止脊髓的继发性损害，促进神经元及神经纤维的修复[22]。

　　22手术治疗一些学者认为CSCIWFD的发生主要是由于颈椎管储备间隙减少、颈椎间盘突出、颈椎失稳定、颈椎管发育性或退变性颈椎管狭窄等致使头颈部遭受轻度外伤后引起颈脊髓损伤。近年来手术治疗CSCIWFD得到人们的广泛关注。孙宇等[23]研究表明CSCIWFD保守治疗后脊髓功能恢复停滞在一个较低状态，即达到平台期，有些还出现脊髓功能障碍再次加重的现象，手术治疗对远期脊髓功能恢复产生积极影响。Chen等[24]对22例CSCIWFD患者随访2年发现非手术治疗组60%以上的患者肌力也可由1-2级恢复到3级以上，但手术组神经功能恢复的更快，可早期活动，并发症更少，远期疗效更好。采用手术治疗可以去除引起脊髓损伤的机械性因素，使脊髓得到充分减压，坚强的内固定使颈椎得到即刻坚固的稳定性，大大减少了护理依赖;加上植骨融合使得椎体间的关系得到稳定，这样就减少或基本消除了导致脊髓继发性损害的致病因素，从而减轻或消除患者症状[25]，对于CSCIWFD患者多采用手术治疗。

　　221手术时机近年来随着对CSCIWFD受伤机制、影像学表现等研究的不断深入，支持手术治疗的报道逐渐增多，但对手术时机还存在争议。目前手术时机尚无统一标准。Bisson E等[26]研究认为脊髓水肿的出现常在损伤数天后明显，为了确定手术的节段和范围，伤后两周之内是最好的手术时机。特别对于高位CSCI可防止早期减压后脊髓水肿加剧、形成缺血再灌注损伤，影响呼吸中枢造成严重后果。但一些学者支持早期(伤后3~7天内)手术治疗[6、23、27]。此外，还应结合影像学表现考虑手术时机[28]：若脊髓MRI信号T1加权像呈稍低信号，T2加权像呈高信号，表明脊髓水肿，应及时减压，此类手术预后较好;若T1、T2加权像均呈灶性低信号，表明脊髓内出血，应行紧急减压手术，必要时可行脊髓切开减压，此型预后较差;若T1加权像呈稍低信号，T2加权像呈高信号，且成灶性异常信号改变，表明脊髓损伤区已软化、坏死或囊性变，提示永久性损害，手术减压可保护残存的正常脊髓组织;若脊髓变细且T1、T2加权像无异常信号改变，提示脊髓萎缩，预后不佳;若MRI显示有脊髓压迫，应行减压手术，以改善脊髓的血液循环，避免脊髓萎缩加重。

　　222术式选择无论采用颈椎前路还是后路手术治疗CSCIWFD，手术的目的在于防止或减少颈脊髓继发性损害，通过对神经组织的减压和脊柱稳定性的重建，减轻脊髓水肿，降低脊髓内部压力，从而改善脊髓的血供，避免或减少脊髓的继发性损伤，为脊髓功能恢复创造良好条件[23]。可依据手术前MRI结合CT、X线片确定颈脊髓受压部位、范围以及颈椎伤前原有的病变[29]。藏磊等[30]将CSCIWFD分为三种类型选择术式：Ⅰ型，以颈椎间盘突出或脱出为主要表现，如为单节段病变者，行颈椎前路单节段椎间盘切除+椎间植骨融合内固定术;如为两个节段病变者，行颈前路2个病变椎间盘之间的椎体次全切除+病变椎间盘切除+椎间植骨融合内固定术。Ⅱ型，存在各种原因所致椎管储备间隙消失或明显减少为病理特点，手术采用单纯颈后路C3~C7单开门椎管扩大成形术。Ⅲ型，在椎管储备间隙消失或明显减少的基础上伴有节段性颈椎椎间不稳定，手术采用颈后路C3~C7单开门椎管扩大成形+不稳定节段侧快内固定+小关节、椎板植骨融合术。如伴有颈椎间盘脱出，则行颈后路C3~C7单开门椎管扩大成形+颈前路脱出椎间盘切除+椎间植骨融合内固定的联合手术。

　　2221经颈椎前路治疗CSCIWFD。对于局限性颈脊髓前方的压迫，如单节段或双节段颈椎间盘突出、退变性颈椎管狭窄、孤立性后纵韧带骨化等可考虑行前路减压内固定手术。前路减压为直接减压，应当清除所有致压物(包括损伤或退变突出的椎间盘、肥厚或钙化的孤立性后纵韧带骨化、椎体后缘的骨赘等)才能达到真正彻底的减压，并尽量行短节段固定，椎体间承重轴的融合在重建病变稳定性的前提下，较少影响颈椎其它节段的运动功能，有利患者早期进行颈部功能锻炼。藏磊等[30]对7例CSCIWFD患者行颈前路椎体次全切除减压+椎间植骨融合+钢板内固定治疗，随访5~11个月，神经功能得到明显改善，JOA评分平均改善率为49%。Okada等[31]研究发现融合节段增多，骨不连和临近节段的退变率增加。

　　2222颈后路手术治疗CSCIWFD。对于多节段脊髓腹背侧均有压迫，如发育性颈椎管狭窄，多节段退变性颈椎管狭窄连续性OPLL、多节段椎间盘突出等病例，应选择后路手术为宜。临床上常采用单开门椎管扩大成形术治疗。丁惠强等[32]对30例CSCIWFD患者采用颈后路单开门椎管扩大成形术治疗，按Frankle分级，术后三周内平均提高2个等级;其中19例术后随访平均随访8个月时又恢复一个等级。颈后路单开门椎管扩大成形对椎管容积扩大满意，脊髓减压彻底，可解除脊髓背侧双侧的直接压迫，通过脊髓向后方漂浮移行可解除脊髓前方的压迫，但此术式术后可发生再关门、门轴断裂、医源性脊柱不稳定或加重原有的颈椎潜在不稳定、植骨不融合的潜在危险存在。故出现了许多改良术式，如锚定法改良单开门颈椎管成形术[33]、单开门棘突重建颈椎管扩大成形术[34]及扩大半椎板切除减压内固定术[35]等。童杰等应用扩大半椎板切除减压椎弓根螺钉和侧快螺钉内固定治疗47例CSCIWFD患者，术后平均24个月的随访，JOA脊髓功能评分改善率为602%，无内固定松动、脱落、断裂。

　　2223经后前路联合手术治疗CSCIWFD。一般认为CSCIWFD的产生与颈椎退变及颈椎管狭窄等病理基础有关，在遭受外力时也可导致外伤性椎间盘突出导致颈脊髓腹侧受压，对于颈椎管储备间隙明显减少或消失的基础上伴有颈脊髓前方局限性受压者单纯后路减压固定不能解决前面椎间盘突出或骨赘对颈脊髓腹侧的压迫，单纯前路减压融合不能解决后面结构对脊髓的压迫。因此，为了改善患者的颈椎管形态和容积，保障脊髓功能恢复所需的稳定环境，有学者主张一期后前路联合手术治疗。王清等[10]对41例颈椎管狭窄伴CSCIWFD患者采用颈后路单开门椎管扩大成形颈前路减压植骨融合内固定得到了快速、稳定较高质量的脊髓功能恢复。但此手术创伤大，手术时间较长，需患者有较好的手术耐受能力。还有学者[36]对同时行后前路减压固定的颈椎进行生物力学测定发现术后会出现严重的后伸不稳定。因此，应严格掌握此种术式的适应症，做好围手术期的处理，防止各种并发症的发生。

　　CSCIWFD为CSCI的特殊类型，成年患者手术治疗已逐渐被脊柱外科医师认同，但应根据发病机制、影像学表现尤其是MRI表现、患者手术的耐受能力等选择合适的手术方式，通过围手术期处理及手术治疗可取得较满意的脊髓功能恢复。

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