外固定架与加压钢板治疗复杂性肱骨干骨折的疗效比较
发表时间：2012-04-26 浏览次数：426次
作者：安维军,詹学华,米占虎 作者单位：宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川
【摘要】 目的 比较使用加压钢板内固定及外固定架(或)加有限内固定手术治疗复杂性肱骨干骨折的临床效果及其并发症。方法 比较两组的手术时间、术中出血量、骨折临床愈合时间、术后并发症(尤其是桡神经损伤)、二次手术的风险等，对其优缺点进行评价。结果 所有患者皆获得了随访，随访时间6-18个月，平均10个月。使用加压钢板内固定组：手术时间长、软组织损伤重、术中出血量多、桡神经损伤多见、骨折临床愈合时间长、二次内固定取出手术风险大。结论 对于复杂性肱骨干骨折的手术治疗，使用外固定架加有限内固定是临床使用的一种较好的方法。
【关键词】 复杂性肱骨干骨折,外固定架,有限内固定;加压钢板
复杂性肱骨干骨折是指长斜形、长螺旋形、有蝶形骨块的及粉碎性的骨折，骨折涉及的长度一般都在5-6cm以上。2001-2005年，我们常使用加压钢板对其进行固定，发现手术操作困难且并发症多见，2005年以后我们较多地选择了使用外固定架或结合有限内固定的方法对这类骨折进行了手术治疗，发现较钢板固定具有明显的优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组63例，选自2001-2007年我科手术治疗的复杂肱骨干骨折，使用加压钢板固定的35例(A组)，其中2001-2005年30例，2005-2007年5例。外固定架加有限内固定手术治疗28例(B组)，皆在2005-2007年完成。其中男51例，女12例，年龄23-67岁，平均48岁;致伤原因：交通伤18例，跌倒摔伤24例，高处坠落伤16例，其它5例(有2例为掰手腕致伤);伴有桡神经损伤10例，皆为不完全损伤。
1.2 手术方法：加压钢板内固定组(A组)：骨折的中心位于中上段者，采用肱骨干前外侧入路：切口起于三角肌内侧缘上段，弧形向外止于肱桡肌与肱二头肌间隙，将肱二头肌向内侧牵开，暴露肱肌，中间劈开肱肌，整复骨折，使用拉力螺钉将骨块固定后，将长的加压钢板跨骨折固定于骨干的前方，每端至少3枚螺钉，如果无桡神经损伤，可不予暴露。骨折的中心位于中下段者，切口起于三角肌内侧缘下段，止于肱桡肌与肱肌之间，探查桡神经保护牵开，暴露骨折，同样方法将骨块用螺钉固定，然后将钢板预弯置于骨干的外侧固定，桡神经放置于钢板的外面。外固定架加有限内固定组(B组)：切口入路同A组，只是A组切口位于骨折处的某一段，到达骨折后，只将骨折块用螺钉固定，不剥离附着于其上的软组织，然后关闭切口，在C形臂透视下，在两端正常骨上各自外侧钉入2枚Shanz针(山茨针)，用双管单臂外固定架固定。
1.3 二次手术(固定物取出术)：患者术后定期复查X线片，根据骨折愈合情况决定固定物取出术，桡神经损伤(一般为牵拉伤)的探查松解及骨折不愈合的重新植骨及内固定。
2 结果
2.1 治疗情况：术中观察切口长度、手术时间、出血量及软组织损伤的程度(表1)。
表1 两组术中切口长度、手术时间、出血量及软组织损伤的程度(略)
2.2 所有患者皆行随访和观察，指导其行正确的肢体及关节功能锻炼，嘱其在最初3个月每月复查X线片，以后每2月或3个月复查1次，最长18个月;术前有桡神经损伤者术后皆获得了恢复，开始恢复时间3-5个月;两组患者在关节活动上无明显差异，但在骨折愈合时间上、术后桡神经损伤方面差别较大，二次取内固定手术的风险迥然不同(表2)。其中，A组35例临床愈合时间为8-12周，骨折不愈合4例，术后桡神经损伤8例;B组28例临床愈合时间为5-8周，均无骨折不愈合及术后桡神经损伤。
表2 二次手术时间、出血量、桡神经探查或暴露情况(略)
3 讨论
3.1 钢板固定的特点：钢板固定最适合于简单型骨折，比如横断型、短斜形及简单粉碎型。但对于复杂性骨折如使用钢板固定就具有明显的困难性和危险性：①钢板选择比较长，骨折两端至少使用3枚螺钉，如此不但使软组织剥离过多，影响愈合，同时骨折的稳定性会大大降低，具有潜在的螺钉拔出和钢板断裂的可能性;②钢板过长时术野暴露比较大，既增大了出血量又使钢板的放置发生困难;③这类骨折的复位比较困难，过多的牵拉和反复的牵拉复位增加了桡神经损伤的机会;④二次手术取内固定的风险主要是桡神经损伤，大量的瘢痕组织黏连和可能的桡神经位置的变化使得很多医生由于恐惧而放弃行内固定取出。
3.2 外固定架加有限内固定及其微创概念:由于钢板固定的操作困难及风险较大，2005年以后我们较多地选择了使用切开对骨折进行复位及螺钉固定外加两端外固定架固定的方法对这类骨折进行了手术治疗，发现较钢板固定具有明显的优势：①暴露范围小，这种方法只要求暴露骨折断端，安全情况下也可先将桡神经显露出来，这样不但软组织损伤较轻，同时术中出血也相应减少;②骨折断端暴露后，只用1-2枚螺钉将骨折块做简单的固定，骨折块上连接的软组织也不用剥离，这种简单固定适合于斜形和螺旋性骨折，对于粉碎性骨折，无法也没有必要行螺钉固定，但须保留骨折块上的软组织;③骨折行简单固定后，如果骨折长度在10cm以上，则于骨折两端的正常骨上各钉入2枚Shanz针，用双管外固定架固定。如果骨折长度在10cm左右，可选择单臂多根外固定架固定[1]。而国内有学者不用切开有限内固定，只使用外固定架固定，也取得了良好的效果[2]，但我们使用有限内固定，主要是避免移位不规整的骨块日后影响肌肉的滑动，同时可清理骨折端的血凝块使骨块靠拢，利于骨折的愈合。有学者使用微创内固定加外固定架治疗肱骨干长斜形和螺旋性骨折取得了良好的效果[3]，但我们认为这种方法同样适用于具有蝶形骨块的骨折。
由于操作简单易行，软组织剥离少，出血及黏连轻，不但操作安全同时对肢体功能也有良好的保障，具有微创的理念。
3.4 骨折愈合问题：骨折治疗的最终目的是骨折的愈合和患肢功能的恢复，两者是相辅相成的。钢板固定不但愈合缓慢而且还会出现骨折延迟愈合或不愈合的病例，而有限内固定加外固定架治疗使得骨折的愈合时间缩短，平均6个月即获得临床愈合，这与国内其他学者的结论相同[4],因此患肢的功能也获得了较快的恢复。
对以上两种方法进行比较，尽管外固定架有一定的缺点，但其优点远远多于缺点。因此，使用外固定架加有限内固定比使用加压钢板在手术治疗复杂性肱骨干骨折时具有明显的优势。
【参考文献】
[1] 田子军，程延，孙承继. 单臂多根针外固定架治疗肱骨干骨折[J]. 生物骨科材料与临床研究，2006，04：36-37.
[2] 李耀武, 徐向阳, 付宏, 等. 单臂式外固定支架固定治疗肱骨干粉碎性骨折48例[J]. 创伤外科杂志， 2002，01：4.
[3] 邹重文， 任高宏. 微创内固定加外固定治疗肱骨干长斜形与螺旋形骨折[J]. 中国矫形外科杂志, 2006， 02：93-95.
[4] MA Hong-ru, MA Shu-lin, YIN Tong-zhen. Coupled exofixator for comminuted fracture of humeral shaft[J]. 中华创伤杂志英文版, 2005,01:33-35.
