多发骨折脱位DHS治疗不稳定型股骨转子间骨折

　　作者：张磊,王平,赵志江　　作者单位：河北涿州，涿州市医院

　　【摘要】 目的 探讨动力髋加压钢板DHS治疗外侧壁不稳定型股骨粗隆间骨折。方法 回顾本院2006年5月—2010年5月治疗的33例外侧壁不稳定型股骨粗隆间骨折手术方式及预后。结果 31例获得随访，30例治愈，1例发生髋内翻。结论 对于外侧壁不稳定的股骨粗隆间骨折实行小转子内移嵌插可以很好的预防股骨头切割，提高手术成功率。

　　【关键词】 股骨粗隆间骨折,DHS

　　【Abstract】 Objective To observe the DHS treatment of the lateral wall of unstable intertrochanteric fractures.Methods Analyzed 33 unstable intertrochanteric wall fracture and prognosis in my hospital from May 2006 to May 2010.Results 31 cases were followed up，30 cases cured, 1 case was varus.Conclusion For the lateral wall of the unstable intertrochanteric fractures,the implementation of small rotor intercalation can be a good method to prevent cutting the femoral head and improve the success rate of surgery.

　　【Key words】 femoral intertrochanteric fracture;DHS

　　我国社会人口结构逐渐老龄化，老年人口比率越来越高，并且交通事故频繁发生，老年人骨折发病率呈明显上升趋势，股骨粗隆间骨折为老年人多发骨折，鉴于保守治疗并发症过多、死亡率过高、花费多，现手术治疗为全世界首选治疗方法[1]。本院自2006年5月—2010年5月使用动力髋加压钢板(dynamichipscrew,DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折33例，效果良好，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组33例，男19例，女14例;年龄58~88岁，平均71岁。骨折原因：行走、上下台阶摔倒20例，车祸13例;骨折类型参照EvansJenson以及AO分类法[2,3]分型：ⅢA型18例，ⅢB型7例，Ⅳ8例 ;合并内科疾病29例，占87.9%，其中高血压24例，冠心病11例，糖尿病21例，老慢支5例，再生障碍性贫血1例。受伤至手术时间为2~6天。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备与治疗

　　完善相关术前检查，入院后行患肢骨牵引或皮牵引，保持患肢外展15°中立位，牵引复位。复查X线片，了解骨折复位情况。期间积极治疗原发疾病，请相应内科科室会诊，治疗患者原有疾病，控制血压、稳定血糖，皮下注射低分子肝素钙至术前一天停用，并行术前指导宣教，指导其功能锻炼，练习床上排便与患肢肌肉舒缩锻炼。术前30min应用抗生素预防感染。

　　1.2.2 手术治疗

　　采用硬腰联合麻醉，麻醉成功后，患者仰卧于骨科牵引床上，患肢持续牵引，外展内旋位，C型臂X线机透视下闭合复位。复位满意后，常规消毒、铺单，取股外侧切口，于大转子下缘切开皮肤约5cm，逐层切开，纵行劈开股外侧肌直至股骨，显露粗隆股骨干外侧，内移近折端，C型臂X线机透视，使远折端股骨内侧皮质嵌插于近折端内侧皮质外侧，与大粗隆下方约2.5cm外侧皮质为进针点，导向器前倾15°打入1枚导针，正位片位于股骨颈下1/3，侧位片位于股骨颈正中，导针深度为股骨头下0.5~1cm，测量导针长度，选合适DHS拉力螺钉，转孔，攻丝，拧入拉力螺钉，延长切口，安放合适DHS，冲洗术区，放置引流，逐层闭合伤口。

　　1.3 术后治疗和功能锻炼

　　术后患肢外展15°中立位，常规预防性应用抗生素5~7天，48~72h拔出引流管，术后12h应用低分子肝素钙，持续7~10天。术后第1天卧床，行患肢股四头肌收缩练习及踝泵练习，术后第2天可做起，继续功能锻炼，必要时可行下肢静脉压力泵治疗，6周后下床不负重行走，8周后可部分负重行走，具体下床行走及负重应根据术后复查X线结果决定。

　　1.4 疗效判断标准

　　[4] 优：功能恢复达到骨折前;良：患髋有疼痛，功能较大部分恢复到骨折前;可：患髋有时疼痛，功能部分受限，轻度髋内翻;差：患髋疼痛，骨折畸形愈合，卧床不能活动。

　　2 结果

　　本组33例患者伤口均一期愈合，术后随访率93.9%，随访时间6~18个月，平均10.8个月。骨折均获愈合，有1例肢体缩短2cm，1例轻度髋内翻畸形。综合功能评价：优30例，髋关节活动正常，无疼痛;良2例，髋关节活动轻度受限、活动时稍有疼痛，可进行日常生活工作;本组病人无髋关节僵硬或活动严重受限，疼痛严重患者。

　　3 讨论

　　老年股骨粗隆间骨折是老年人多发骨折，且老年人骨质疏松，骨质中无机物所占比率较高，暴力较大即可造成粉碎性骨折，骨折不稳定。此类老年人多合并内科疾病，骨折后长期卧床可加重原发疾病，并且可合并下肢静脉血栓、褥疮、肺炎等并发症，严重者可发展为脏器衰竭，病情恶化，甚至危及生命。因此，老年股骨粗隆间骨折现多主张早期手术治疗，尽量缩短手术时间，术后积极功能锻炼，以减少并发症的发生，降低死亡率。目前股骨粗隆间骨折内固定可分为髓内固定与髓外钉板系统固定，髓外固定系统对于粗隆间骨折有很好的疗效，但是，对于Evans分型Ⅲ、Ⅳ型的不稳定骨折失败率较高。髓内固定有着中心固定、力臂短、可闭合操作、软组织损伤小、出血少等优点，但是随着髓内固定的广泛应用也出现了许多的并发症。DHS是专门为股骨粗隆间骨折设计的髓外固定器，由螺钉与套筒钢板组成，结构坚固，抗弯强度大，具有静力加压和滑动加压双重作用，套筒与钢板成135°夹角，符合髋部生物力学特点;并且头钉为半螺纹松钉，可以有效地把持骨质，使内固定稳定，螺钉套筒的滑动机制可以避免头钉穿透股骨头，当粗隆间骨折外侧壁不稳定时使用DHS固定后几乎全部会出现股骨头切割现象，依照传统应改用其他内固定进行固定，其他内固定较DHS花费偏高很多。本研究发现当 DHS固定后内移小转子，使小转子与股骨内侧皮质嵌插，可以有效地弥补股骨外侧皮质不稳定所造成的术后股骨头切割，本研究33例粗隆间骨折均为外侧壁不稳定分型，使用DHS固定后32例获得良好愈合，1例髋内翻为患者严重骨质疏松所致。本研究证实对于外侧壁不稳定的股骨粗隆间骨折实行小转子内移嵌插可以很好的预防股骨头切割，有效地降低了患者手术花费及死亡率，提高了患者康复率。

　　【参考文献】

　　1 曾剑文，朱庆生，朱锦宇，等.老年粗隆间骨折患者入院时外周血白细胞变化的临床意义.中国矫形外科杂志，2003,11(18)：1262-1264.

　　2 Habernek H,Wallner T,Aschauer E,et al.Comparison of ender Nails,dynamic hip screws,and gamma nails in the treat-ment of peritrochantericfemoral fractures, Orthopedics, 2000, 23(2): 121-127.

　　3 Herrera A,Domingo I J,Calvo A,et al.Acomparative study of trochanteric fractures treated with the gamma nail or the proximal femoral Nail.Int Orthop,2002,26(6):365-369.

　　4 郑道明，朱福良，良成伟.髋关节钢板螺钉系统治疗股骨粗隆间骨折16例.实用医学杂志，2010,26(2)：293-295.