透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎的疗效评价

　　作者：张英,安翠平,苏敬阳,曹斌,梁国瑞,贾聚　　作者单位：河北省石家庄市中心医院

　　【摘要】 目的 探讨透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎(OA)的临床疗效。方法 215例OA患者行膝关节腔注射透明质酸钠，观察治疗前后临床症状改善情况。结果 治疗结束时，57 例(26.5%)获缓解，92例(42.8%)显效，58 例(27.0%)有效，8例(3.7%)无效;总有效率96.3%。结论 玻璃酸钠关节腔内注射，是治疗膝关节OA的有效药物，长期应用也有较好的临床效果，且不良反应发生率极低，安全有效。

　　【关键词】 骨性关节炎;膝;透明质酸钠

　　近年来以透明质酸钠制剂为代表的氨基糖类粘弹性物质补充疗法，用以预防和治疗骨性关节炎(OA)的研究，为OA治疗寻找了新的途径。笔者2006年2月至2008年12月应用关节腔内注射玻璃酸钠(透明质酸钠衍生物，SHP)治疗膝关OA，取得了满意效果，疗效分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组215例，男51例，女164例;男女比例1∶3，年龄45～80岁;疗程0.5～3年。215例中左膝发病为137例;右膝149例;右膝外伤史10例，胫骨平台骨折手术史9例，髌骨骨折史6例(保守治疗)，余无明显原因继发为OA。诊断符合美国风湿病学会的膝OA诊断标准[1]。根据患膝关节X线表现，对OA的严重程度分为5度：0度：未见关节异常者;Ⅰ度：可疑关节骨赘，关节间隙正常;Ⅱ度：肯定关节内有骨赘，可疑关节间隙狭窄;Ⅲ度：少量关节内骨赘硬化，肯定关节间隙狭窄;Ⅳ度：关节内多发骨赘，硬化，囊性变，关节间隙严重狭窄或消失。本组0度 36 例，Ⅰ～Ⅱ度134例，Ⅲ度45例，

　　1.2 治疗方法 患者取仰卧位，患侧膝关节伸直，选择髌骨外侧中点为穿刺点，注射部位皮肤常规消毒，用 2%利多卡因局麻，进入关节腔后尽量抽干关节液，然后注入SHP(山东正大福瑞达制药有限公司)2 ml，拔针后2%碘酒、75%酒精消毒针眼，无菌纱布包扎， 整个过程应严格按无菌操作进行。被动屈伸膝关节10次以上，促使药液均匀地分布在关节腔内。治疗期间停用非甾体抗炎药(NSAIDs)及其他治疗手段，每周 1 次。5周为1个疗程，2个疗程间歇3周。

　　1.3 观察方法 参照Lequesne的OA 严重性和活动性指数评估法[2]。制定膝关节治疗观察表，记录痛或不适、晨僵、步行距离等，各项按无不适、轻、中、重度记分。每次治疗前逐项登记，并记录关节炎症如肿胀、压痛等不良反应情况。治疗前和结束治疗后1周分别查血尿常规和肝肾功能。治疗后每月随访1次。

　　1.4 疗效评价 (1)关节炎症表现分消失、减轻、不变或加重4等。(2)关节指数按观察表记分计算，膝关节指数分≥14、11～13、8～10、5～7 、1～4和0分6个等级。治疗后炎症表现消失，关节指数达0分为临床缓解;炎症表现减轻，关节指数进步≥3个等级为显效;炎症表现减轻，关节指数进步1～2个等级为有效;炎症表现不变或加重，关节指数进步<1个等级为无效。

　　2 结果

　　215例中1例1次治疗后，当晚出现治疗关节红肿热痛而退出观察，余214例完成 5 次治疗。

　　2.1 疗效分析 215例中，182例(84.6%)注射当天至次日症状改善，以后有效率逐渐增高，治疗结束时，缓解57例(26.5%)，显效92例(42.8%)，有效58例(27.0%)，无效8例(3.7%)，总有效率达 96.3%。

　　2.2 不良反应 治疗期间未发现严重不良反应，血尿常规及肝肾功能均无影响。

　　2.3 放弃治疗病例分析 放弃治疗者1例，治疗后步行回家，回家后不久出现注射关节疼痛肿胀。给予NSAIDs后，症状逐渐减轻，3 d后恢复。

　　3 讨论

　　OA是一种常见的退行性关节软骨疾病， 好发于老年人， 尤其是中老年女性。其中膝关节OA最常见。膝关节OA为关节软骨退行性病变和在表面、边缘及软骨下形成新骨为其特征的内在的非炎症性疾病，主要病理变化可分为2种：(1)关节原发性增生性改变主要在软骨周围及滑膜;(2)关节软骨的退行性变[3]，目前治疗OA的方法较多如药物，理疗,手术等，大多只能短期缓解症状，不能阻止或延缓疾病的进展。

　　OA的病理学特征是关节软骨退变、软骨下骨改建、骨赘形成、滑膜、韧带、关节囊及关节周围肌肉等的病变。关节软骨的退变，软骨基质崩解，在关节腔内产生大量的碎屑和炎性因子，如IL1、TNFΑ、PGE2等[4]。细小的碎屑被滑膜中的吞噬细胞吞噬，滑膜变得增生和肥大，而较大的碎屑形成关节内游离体。关节软骨退变以及滑膜增生、骨赘形成、慢性炎症是引关节疼痛、肿胀、功能紊乱的主要原因。临床膝关节炎患者女性多于男性,可能与女性内分泌及骨质疏松有关[5]。多采用口服NSAIDs和皮质类固醇关节腔注射方法治疗，虽可减轻症状，但长期使用可引起消化道溃疡，加剧关节破坏、软骨退化[6]。Bueler等[7]用SHP治疗赛马骨关节炎获得成功，1974年代Peyron[8]首次用SHP关节腔内注射治疗OA患者获得良效后，已有大量报道证明，SHP可有效治疗类风湿性关节炎以及其他感染性和非感染性关节疾病[9]。国内近年也开始用于临床。本研究提示SHP对膝关节OA有效率达96.3%。使用SHP关节腔注射，能改善滑液组织炎症反应，增强关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度，延缓疾病的进程，是轻中度骨关节炎首选治疗方案[10]。SHP除缓解疼痛外，还能提高关节功能，疗效持续时间长，且无全身不良反应。OA和类风湿性关节炎病变过程中存在一恶性循环：滑液黏弹性降低→屏障和保护作用降低→软骨进一步破坏→释放的酶和炎症因子进一步使滑液黏弹性降低。补充外源性SHP，能使病理状态中的滑液恢复至正常状态，阻断恶性循环。SHP治疗关节疾病的机制为：(1)SHP为关节滑液的主要成分，赋予滑液良好的黏弹性。行走时，滑液呈黏性溶液，可减少组织间的摩擦;跑步时，滑液呈弹性溶液，可缓冲应力对关节的撞击;负重时，滑液中的低分子溶质及水分自滑液压至软骨基质中，滑液转变为一个凝胶状弹性体，充当缓冲垫，减轻关节承受的压力。(2)SHP可稳定细胞膜，屏蔽膜感受器，钝化其对刺激的敏感性，从而减轻和缓解疼痛。(3)清除自由基、抗炎作用。(4)SHP可抑制糖胺聚糖的释放，阻止软骨发生退行性变，对已造成病变的关节有促进修复的作用[9]。因此，透明质酸钠是治疗OA的一种良好生物制剂[11]。

　　但对于K-L 分级在Ⅲ级以上的患者，由于膝关节退变严重，修复和逆转已不可能，则效果并不明显，可考虑行人工膝关节置换术。本组产生局部不良反应的病例，虽不能除外过敏反应，但似与注射后步行过多有关，推测SHP作为一种高分子物质，在负重关节内造成组织刺激或损伤，甚至与SHP渗漏到滑膜外间隙有关。建议负重关节注射SHP后2 d内，控制负重活动。

　　【参考文献】

　　1 Alrman R,Asch E,Bloch D,et al.Development of criteria for the classification and reporting of osteomthritis.Classfication of osteoarthritis of knee.Arthritis Rheum,1986,29:1039.

　　2 Lequesne M.Indices of severity and disease activity for osteoarthritis.Semin Arthritis Rheum，1991,20：483.

　　3 翁习生，任玉珠.骨性关节炎病因研究进展.中华骨科杂志，1996，16：60.

　　4 李锋，聂喜增，马湘毅.骨性关节炎患者血清和关节液中自由基水平及意义.河北医药，2007，29：3637.

　　5 刘剑,方玲.膝关节骨关节炎的康复治疗.中国康复,2000,15:9697.

　　6 何成松,李涛,杨大鉴,等.超声波联合非甾体抗炎药治疗膝关节骨关节炎的临床效果.中国康复,2004,19:226228.

　　7 Bueler J,Rydell NW,Balazs EA.Hyaluronic acid in synovial fluid.Effect of intraarticular injection of hyaluronic acid on theclinical symptoms of　arthritis in track horses.Acta Vet Scand,1970,11:139155.

　　8 Peyron JG,Balazs RA.Prellminay clinical assessment of Nahyaluronate inject into human arthritic jionts.Pathol Biol,1974,22：731736.

　　9 凌沛学主编.玻璃酸钠及其在外科中的应用.第1版.北京：中国医药科技出版社，2003.24.

　　10 左松波，胡贺平.玻璃酸钠联合复方倍他米松治疗膝关节骨关炎43例.河北医药，2008，30：9991000.

　　11 姜海，梁晓军.外源性透明质酸钠治疗骨性关节炎机理研究进展.骨与关节损伤杂志，2001，16：474475.