AF系统治疗不稳定型胸腰椎骨折的疗效分析

　　作者：陈东　　作者单位：江苏省滨海县人民医院， 江苏 滨海 224500

　　【摘要】 目的：探讨AF内固定系统治疗不稳定型胸腰椎骨折的疗效。方法：采用AF系统治疗不稳定型胸腰椎骨折病人29例，术后随访12～36个月，平均24个月。全部病例均于术前、术后行X线检查及术前行CT检查，记录伤椎前、后缘高度、Cobb’s角。结果：术前、术后相比，伤椎前、后缘平均高度由术前47%、69%恢复到术后94%、98%;Cobb′角由术前的10°～40°矫正到术后的0°～6°;术后神经功能恢复按Frankel标准，除A级6例无恢复外，其余病例中6例D级及4例C级完全恢复，2例C级恢复至D级，8例B级恢复到C级。结论：AF内固定系统治疗不稳定型胸腰椎骨折具有良好的伤椎复位、纠正脱位、稳定脊柱等作用，临床疗效满意。

　　【关键词】 胸腰椎骨折,内固定

　　Abstract： Objective： To evaluate the treatment outcome of AF internal fixation for unstable thoracolumbar fractures. Method: Twenty-nine patients of unstable thoracolumbar fractures were treated with AF instrumentation. The period of following up for all patients was ranging from 12～36 months, with an average of 24 months. They had been checked by the conventional radiography preoperation and postoperation，and been checked by the CT scanning preoperation. Results: By comparing the index of preoperation and postoperation, the height of compressed vertebral body was restored from 47% to 94% preoperatively and 69% to 98% postoperatively. And the Cobb angle was corrected from 10°～40°preoperatively to 0°～6° postoperatively among the 29 patients. Frankel grade was improved in most cases. Conclusion: Using AF instrumentation for unstable thoracollumbar vertebrae fracture can reduce vertebra body and correct dislocated fracture, stabilize the spine.

　　Keywords: Thoracolumbar fracture; Internal fixation

　　AF系统(atlas fixator，AF)是一种新型椎弓根螺丝钉固定系统，在治疗胸腰段脊柱不稳定型骨折中具有结构简单、操作方便、力学合理、固定可靠等优点，尤其在恢复脊柱序列和椎管的有效减压方面有其独到之处[1,2]。笔者自2003年4月至2008年2月以来采用AF系统治疗不稳定型胸腰椎骨折29例，远期疗效满意，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组29例，其中男性18例，女性11例;年龄19～62岁，平均32.4岁。骨折部位：第11胸椎3例，第12胸椎11例，第1腰椎13例，第2、第3腰椎各1例。骨折类型按Deni分类：爆裂性骨折16例，压缩性骨折12例，Chance骨折1例。神经功能按Frankel分级：A级9例，B级8例，C级6例，D级6例。X线片示Cobb’s角：5°～10°者4例，11°～20°者8例，20°～30°者12例，大于30°者5例。受伤至手术时间<3 d 18例，3～7 d 9例，8～14 d 2例。

　　1.2 影像学资料：X线检查，29例均摄脊椎正、侧位片，测量术前、术后Cobb角和伤椎前缘压缩率。CT检查，全部病例均行术前CT平扫，结果示椎管前后径小于8mm 10例， 8～10mm 15例，大于10mm 4例。

　　1.3 手术方法：全麻，患者俯卧位，以骨折椎体为中心后取正中切口，显露病椎与上下各1个椎体棘突、椎板、小关节突及横突。椎弓根钉植入点按照Weinstein的解剖定位法[3]，术中依据椎体的大小选用椎弓根螺钉及根据椎体压缩程度选用5°～10°的连接杆。术中X线证实无误后，安装左右螺杆及自锁螺帽等。需减压者在安装左右螺杆前进行，椎管内有骨突者则给予切开复位，对骨折不稳定的病人做椎板间、小关节间或横突间植骨，术毕放置引流管。

　　2 结 果

　　2.1 随访：本组29例均得到随访，随访时间至术后12～30个月，平均24个月。均于术前、术后、内置物取出前，摄正侧位X线片，在侧位X线片上测量伤椎高度的术后测量值与术前值之差为复位值，末次随访时的测量值与术后值之差为丢失值，同时观察伤椎上下方椎间隙的变化情况。

　　2.2 矫正、功能评定：29例中骨折椎体前、后缘平均高度由术前47%和69%恢复到术后94%和98%;Cobb′角由术前的10°～40°矫正到术后的0°～6°;术后神经功能恢复按Frankel标准，除A级6例无恢复外，其余病例中6例D级及4例C级完全恢复，2例C级恢复至D级，8例B级恢复到C级。

　　2.3 并发症：本组在内植物取出前发生侧块、螺钉断裂者2例(6.9%)，发生螺帽松动者2例(6.9%)，且断裂、松动均发生在术后半年。随着时间的延长，断裂率逐渐增加，其中1例松动者未及时取出内植物，发生切口处溃烂渗出，予内固定取出后切口渐愈合。

　　3 讨 论

　　不稳定型胸腰椎骨折治疗目的是骨折复位内固定，恢复伤椎高度，重建脊柱的稳定性，恢复椎管容积，彻底减压以促进神经功能恢复。早期手术减压复位内固定有助于脊柱生物力学的稳定性和脊髓损伤的恢复，防止脊髓继发性损伤[1～3]。

　　3.1 AF系统复位机制及特点：AF系统是在RF系统(Reduction Fixation, RF)基础上改进的，由自锁螺钉、角度螺栓、正反螺纹撑开套筒及横杆横钉组成，具有三维空间矫正和强大的轴向撑开力。其正反螺纹套筒可产生纵向撑开矫正力，两侧角度螺栓与正反螺纹套筒有6°～12°夹角，可使椎弓根螺钉向头尾侧张开。撑开只要转动正反螺纹开套筒，恢复前凸只需要冠状面旋转自锁钉后的螺帽。横杆的安装使钉杆结合成为一体增加了内在的稳定性，抗旋转能力强。AF钉较粗大且舍弃了AO(Dick)系统为三维空间调整而设计的万向关节复杂结构，避免了后期万向关节发生松动的缺陷;且AF系统固定可靠，可防止椎体高度的丢失，并充分伸展后纵韧带，从而使后突的骨块回纳，恢复椎管正常容积，起到间接减压之目的。

　　3.2 手术时机选择：伤后6～8h手术有利于脊髓损伤的恢复;伤后3d内手术有利于脊柱后突畸形的矫正;伤后1周内手术有利于后突骨块的复位。因脊髓恢复取决于受伤时损伤程度，笔者认为脊髓完全损伤和无神经损伤体征、脊柱不稳的患者，椎管减压融合手术在1周内施术适宜，伴有神经不完全损伤的，固定、融合越早越好，争取最大程度恢复脊髓功能。大部分学者认为脊髓损伤应在伤后8h内行减压手术，以获得脊髓功能的尽早恢复。

　　3.3 椎弓根螺钉的精确置入是关键:因为椎弓根内壁紧邻脊髓和马尾，下壁有神经根通过，如果内倾角偏大，螺钉将有可能穿破椎弓根的内壁或下壁可造成脊髓或神经损伤，偏小可能穿出椎体外，造成固定失败，严重者可伤及椎前重要组织结构[3]。如果矢状角大小欠佳，钉尖可穿入椎间隙，造成螺钉固定强度不够。若进钉角度不对称，应力不平衡，则会引起两侧螺钉所受应力分布不均匀，造成一侧螺钉所受应力过大而出现断钉、松动或拔钉现象。笔者的体会是：①进钉点按Weinstein解剖定位法准确定位，在上关节突外缘垂线与横突中轴线交点。②掌握进钉方向及深度。进钉点骨皮质开口后，全过程用特制椎弓根探子凭手感操作，其手感是保持在骨性管道内的松质骨中缓慢进入，阻力呈均匀增加。螺钉深度以进入椎体80%为宜。③为了保证手术质量，术中C型臂X线机的监测绝不可少，因为进钉失误可在术中发现，但应努力避免由于C型臂显示不清或使用不当、术中盲打等原因造成的手术失败。

　　3.4 手术入路和减压方式：本组手术采用后路减压术式，手术操作损伤小、固定简单、手术时间短、出血少。前路减压适合椎体爆裂骨块翻转进入椎管者，这样可以减压彻底、直接、神经功能可以得到最大恢复。一般认为前路治疗胸腰段骨折指征为：①椎体后缘骨折向后明显移位导致椎管严重狭窄;②椎体粉碎性骨折伴明显脊柱后突;③脊柱损伤未能及时复位，经后路手术复位已丧失可能;④后路手术仍有明显椎管狭窄及不完全神经损害。但值得注意的是，前路手术前路内固定对三柱损伤固定属不完善固定，且暴露广泛、损伤大、失血多且常伴有术后疼痛。

　　3.5 植骨融合的重要性:目前所使用的AF等椎弓根短节段固定系统，近期均能获得良好的复位与坚强的固定。但不能过份依赖AF的坚强复位固定力，从而认为可免除植骨致手术失败。实际上，任何坚强内固定都只能起临时的辅助作用，为骨性愈合提供条件，否则再坚强的金属物终将发生疲劳断裂，并首先在应力集中点发生。我们的体会是，对于严重椎体爆裂骨折，椎体高度减少2/3以上且合并有骨质疏松者，可于AF系统复位固定后，经椎弓根向椎体内植骨，以增加伤椎的抗压稳定性，预防下床活动后内固定物断裂和继发的椎体高度丢失。

　　3.6 疗效分析：AF的复位原理是利用脊柱的前后纵韧带和纤维环的牵张作用，使椎管内和椎体前缘的骨折块复位，在一定程度上缓解或完全解除骨块对脊髓的压迫，从而达到椎管内间接减压的目的，为脊髓损伤的恢复创造良好的内环境。但对于较严重的骨折，这样虽可使与韧带相连的骨块重新排列复位、伤椎外形基本恢复正常，但椎体中间被压缩的骨小梁、突入椎体的髓核、软骨板，因没有韧带的附着而无法复位，这就是复位后椎体呈“蛋壳”样改变的原因。本组29例中25例无任何疼痛或仅有轻微腰背痛，不影响正常的工作与生活，4例有明显痛或严重疼痛，需定期服用止痛药，原因不明，可能与神经受刺激有关;同时发现当内固定断裂、松动或取出后伤椎上、下间隙会逐渐变窄甚至消失，而伤椎上间隙退变明显重于下间隙。 总之，AF内固定系统治疗不稳定型胸腰椎骨折具有良好的伤椎复位、纠正脱位、稳定脊柱等作用，临床疗效满意，但也应严格掌握AF系统的适应症，必要时可加行植骨融合治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 杨世祥, 赵武, 周其荫, 等. 椎管减压AF内固定治疗胸腰椎骨折[J]. 临床骨科杂志，2003, 6(1):66-67.

　　[2] 邹德威, 海涌, 马华松. AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用[J]. 中华外科杂志. 1995,33(4):219-221.

　　[3] Weinstein JN, Sprattk KF, Spengler D, et al. Spinal Pedicle fixation: reliability and validity of roentgenogram based assessment and surgical factors on successful screw placement [J]. Spine,1998, 13(9): 1012-1018