玻璃酸钠关节腔内注射结合功能锻炼治疗中老年膝关节骨关节炎疗效观察

　　作者：赖怀远,肖根秀　　作者单位：广东省汕头市第四人民医院外科, 广东 汕头 515021

　　【摘要】 目的：观察玻璃酸钠关节腔内注射结合功能锻炼治疗中老年膝关节骨关节炎的临床效果。方法：对40例(56膝)膝关节骨性关节炎患者注射玻璃酸钠至关节腔内，每周注射1次，连续5次为1个疗程，同时结合正确的功能锻炼，观察临床疗效。结果：32例膝关节功能改善，症状减轻，总有效率达80%，经3个月～2年随访，大部分患者膝关节症状、体征有明显改善。结论：玻璃酸钠关节腔内注射结合功能锻炼膝治疗中老年膝关节骨关节炎，能有效缓解疼痛等症状，改善关节功能，且操作简单、对设备和技术要求不高、副作用小、治疗费用相对较低，易于临床应用，适合在社区医疗中推广。

　　【关键词】 玻璃酸钠,膝骨关节炎,关节腔内注射,功能锻炼

　　Abstract: Objective: Observing the therapeutic effect of hyaluronic acid sodium intraarticular injection combine function exercise for knee joint osteoarthritis in middle and old age patients. Method: Injects with the hyaluronic acid sodium into 40 cases (56 knees) of gonitis patient's joint cavity, injects one time each week, one treatment course contain five times, and combine the correct function exercise, observed the effection. Result: 32 cases of the patient’s knee joint function have improvement, the symptom have reduces, the total effective rate is 80%, after three months to two years follow up, majority of the patient’s knee joint symptom has distinct improvement. Conclusion: Injects the hyaluronic acid sodium in the joint cavity combine with function exercise to treat middle and old age patient's gonitis, can alleviate the symptom effectively, improves the joint’s function, the operation is simple, the equipment and the specification are normal, the side effect is small, the treatment expense is low, facilitates the clinical practice,suit to promotes in the community medical service.

　　Key words: Hyaluronic acid sodium; Knee osteoarthritis; Intraarticular injection; Function exercise

　　膝关节骨关节炎(OA)是中老年人的常见病和多发病。常表现为：关节疼痛、腿软、摩擦声、关节活动度减少和僵硬等。疼痛通常与活动相关，负重活动后关节疼痛加重，休息后能缓解,屈膝用力时、休息后突然站起时加重。严重者出现静息痛(夜间痛)。自2002年6月至2006年6月本院采用玻璃酸钠关节腔内注射结合正确的功能锻炼治疗膝关节骨性关节炎40例56膝，对改善关节功能、减轻关节疼痛，疗效显著。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组40例56膝，均诊断为膝关节骨关节炎，其中男13例，女27例;年龄48～72岁，平均57岁;病程3月～5年，平均16个月。临床症状：膝关节负重活动后明显疼痛40例，其中有静息痛(夜间痛)12例，跛行20例，有腿软或膝关节交锁现象8例。体征：膝关节肿胀25例，关节周围压痛28例，膝关节活动受限21例，髌骨磨擦试验阳性28例，膝内翻15例，股四头肌萎缩25例。X线表现：40例均有不同程度的骨赘形成，关节间隙不对称或轻度狭窄18例，软骨下硬化5例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 对膝关节穿刺点进行常规碘伏消毒，2%利多卡因2ml局麻，注射部位选用髌骨下内侧入路,穿刺进入关节腔。有关节积液者，应先尽量抽尽关节液，然后将2ml玻璃酸钠注入关节腔，每周1次，连续5次为1个疗程。每次做完注射予被动屈伸活动患膝数次,使玻璃酸钠溶液均匀涂于软骨表面。

　　1.2.2 指导患者做股四头肌及膝关节功能训练,做股四头肌的等长收缩,每天做100次,每次收缩维持6s，放松停2s ;平卧床上，直腿抬高30°,每次维持6s，然后换腿，每天做100次;平卧床上，双下肢做缓慢踏空车活动，每天15分钟。以上活动循序渐进，逐渐增加运动量，以不加重症状为度。

　　2 结 果

　　2.1 治疗效果

　　2.1.1 总有效率高:本组40例经1个疗程的关节腔内注射玻璃酸钠治疗及系统进行功能锻炼后，32例膝关节功能改善，日常活动时疼痛明显减轻，膝关节活动度增加，关节活动摩擦声减少或消失，步态改善，总有效率达80%。

　　2.1.2 症状减轻：肿胀及关节周围压痛减轻，12例有静息痛的患者中，有4例静息痛消失，2例减轻，6例无明显改善，考虑与关节软骨面磨损破坏较重有关。

　　2.1.3 日常生活功能改善：10例恢复病前的日常活动功能，22例日常活动时疼痛减轻。

　　2.2 随访结果

　　2.2.1 症状持续改善时间较长：治疗后经3个月～2年随访，大部分患膝关节症状、体征有明显改善。

　　2.2.2 日常生活功能良好维持时间较长：能够满足日常生活的功能要求，并能维持12个月以上。

　　2.2.3 副作用低，复发率较低：本治疗组中仅有3例在第一次注射治疗后出现疼痛症状加重，但在随后的治疗症状逐渐减轻。7例于半年后患膝关节症状出现反复，需再次关节腔内注射玻璃酸钠治疗。其复发率低于一般治疗。

　　3 讨 论

　　3.1 膝关节骨关节炎是中老年人的常见病和多发病,病因包括遗传因素、关节软骨的长期超负荷磨损、年龄、性别、肥胖等多种因素造成关节软骨的破坏和滑膜发生炎性改变。关节软骨的蛋白多糖减少及胶原纤维老化等因素，造成关节软骨老化[1]，关节滑液的流变特征改变，润滑作用下降而使关节软骨表面破坏。

　　3.2 膝关节疼痛是膝骨关节炎主要症状之一。对于膝骨关节炎的治疗，临床上多以口服NSAID或COX-2特异性抑制剂来缓解疼痛，但前者有较明显的胃肠道副作用，且两者都是在肝脏中代谢，对于肝功能障碍的病人有一定风险，且停药后易出现症状反复。类固醇类药物虽有减轻症状的作用，但有使关节破坏发展的可能性，禁忌症和并发症较多，不主张长期使用。而关节腔清理术、人工膝关节置换术普及程度还不广，我国大部分人民群众经济生活水平较低等原因，多数骨关节炎患者尚不接受手术治疗。

　　3.3 玻璃酸钠也称透明质酸钠，是由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖组成双糖单位聚合而成的一种粘多糖，无种族特异性。玻璃酸钠为关节滑液的主要成份，是软骨基质的成份之一。玻璃酸钠关节腔内注射[2]在1997年经过美国FDA批准作为新的方法用于骨关节炎的临床治疗，成为一种有价值的治疗骨关节炎的手段。在病损的关节腔内注入玻璃酸钠后，可恢复关节滑液的正常黏滞特性、稳定关节内环境，促进了滑液对关节的保护、润滑和吸收震荡的作用，起到保护关节软骨，促进软骨愈合与再生，修复软骨的作用。Rydell等[3]通过动物实验观察,发现透明质酸钠在关节软骨面形成一层粘弹性的保护膜,并见膜下受损的软骨逐渐修复。临床观察还发现,在治疗过程中,当外源性透明质酸消失后,关节自有的透明质酸的浓度增加,粘性指数升高。这说明粘弹性充填方法不仅具有暂时性补充和提高膝关节组织的粘弹性作用,还因其改善了软骨细胞的周围环境,从而使透明质酸钠的合成功能恢复正常并能维持一段较长时间。临床与动物实验均能观察到,透明质酸钠关节腔注射对关节疼痛具有明显的缓解作用。透明质酸钠对疼痛的缓解作用一方面来自其本身所具有的粘弹性对痛觉感受的稳定作用,另一方面透明质酸钠的分子屏障能有效地阻止炎性介质的释放与扩散,减少化学物质对痛觉感受器的刺激。由于关节疼痛缓解,关节活动度增加,后者又促进了滑液的回流,使局部堆积的炎性介质、组织代谢产物得以清除,从而可以改善关节内环境,缓解和阻断关节局部病变的恶性循环。

　　3.4 关节滑液对软骨和软组织起润滑作用，这对关节得以维持其生理功能至关重要。在低撞击频率下(如步行等)，滑液可缓冲应力对关节的撞击，滑液中的蛋白质与玻璃酸钠一起发挥润滑作用。滑液的粘弹性可吸收应力，对感受器发挥机械稳定作用，在炎症作用下，滑液的粘弹性明显降低,感受器失去了粘弹性滑液的保护，在压力和张力的刺激下出现疼痛，此时补充外源性玻璃酸钠，重建滑液的粘弹性功能可明显缓解疼痛[4]。从人体骨关节炎的滑膜细胞离体的进一步研究揭示，外源性的玻璃酸钠可以刺激新的玻璃酸钠的形成。

　　3.5 股四头肌发生废用性萎缩、膝关节的不稳、步态异常是膝关节骨关节炎的常见症状和体征，单纯以某种方法进行治疗，而忽略了患者自身的膝关节、股四头肌的功能锻炼，即使症状得到暂时的缓解，由于这一重要隐患没有解决，复发只是早晚的结果。因此，指导患者进行正确的膝关节功能锻炼是非常重要的。正确的功能锻炼是以不损伤或者是以不加重膝关节损伤为前提的，但有很多患者的锻炼方法是完全错误的，比如反复膝关节蹲起动作、反复爬楼梯、半屈膝位做扭转研磨关节的动作等，加重了膝关节的损伤，导致更严重的膝关节滑膜炎[5]。指导患者进行正确功能锻炼,进行非负重股四头肌功能锻炼，可增强膝关节周围肌肉的肌力和耐力，减轻关节疼痛，增加有氧代谢能力，改善了关节的功能，提高了生活质量。同时由于关节腔内注射玻璃酸钠，改善了关节活动的润滑程度，减轻了疼痛，增加了功能锻炼的顺应性。同时加强患者健康教育，提高患者对骨关节炎的认识、了解骨关节炎诊治预防知识、采取合理的生活方式(如：减少爬楼梯、多使用坐便器、减轻体重避免肥胖等)、避免各种诱发和加重症状的因素。

　　4 结 论

　　通过对本组病例的治疗与结果观察，我们认为，关节腔内注射玻璃酸钠并结合正确的功能锻炼是治疗中老年膝关节骨关节炎较为理想的方法。其优点为：操作简单、对设备和技术要求不高、副作用小、治疗费用相对较低，易于临床应用，适合在社区医疗中推广。但对于晚期骨性关节炎患者，仍需考虑采用手术治疗。

　　【参考文献】

　　[1]冯传汉，张铁良，主编.临床骨科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004.2524.

　　[2]Moskowitz R.W.等编著.王学谦，等.译.骨关节炎诊断与治疗[M].天津：天津科技翻译出版公司，2005.326-328.

　　[3]Rydell N，Balazs EA.Effect of intraarticular injection of hyaluronicacid on the clinical symptoms of osteoarthritis and on granulation tissue formation[M].Clin Orthop，1971，80(1):20.

　　[4]侯晓华，韩玉兰，董玉红.骨关节炎的玻璃酸钠治疗[J].实用骨科杂志，2002，8(5)：398.

　　[5]邢崇慧.中西医结合加功能锻炼治疗退行性膝关节炎疗效观察[J].中华医学研究杂志，2005，5(12)：1224.