有限切口交锁髓内钉固定治疗胫腓骨骨折的体会
发表时间：2012-05-14 浏览次数：465次
作者：丁建锋 作者单位：运城市中心医院，山西 运城
【摘要】 目的：探讨应用有限切口交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折的经验，及应用髓内钉的优点及适应证。方法：回顾分析64例胫骨骨折应用扩髓内钉固定，其中，开放性骨折34例，闭合性30例，术后即可进行踝、膝关节功能锻炼。结果：64例随访8个月～12个月，所有病例骨折均完全愈合。6例3个月无骨痂形成，取出远端锁钉8个月～10个月骨折均临床愈合。结论：有限切口交锁髓内钉能够有效的治疗胫腓骨骨折。
【关键词】 胫腓骨骨折,髓内钉,体会
自2004年至2006年，我们应用交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折64例，经随访观察效果良好。现总结报告如下。
1 临床资料
本组64例，其中男48例，女16例;年龄23岁～60岁，平均年龄35岁。闭合性骨折30例，开放性骨折34例。损伤原因：车祸伤40例，高空坠伤10例，打击伤4例，重物压砸伤10例。均用小切口复位交锁髓内钉固定。
2 治疗方法
术前常规检查，新鲜开放性骨折急诊行清创闭合伤口，二期肿胀消退后行内固定;闭合性骨折视肿胀情况1 h～2周内手术。手术时均先采用有限切口闭合复位;术中均用扩髓技术，胫骨固定均采用静力交锁，腓骨均未固定。
手术方法：切口位于骨折部位的前内或前外侧，长约3 cm～6 cm，平均4 cm。清除血肿，分离至骨折端，尽量不剥离骨膜，用手法或剥离器、复位钳直视下将骨折复位，争取达到解剖复位，助手用手或持骨器初步固定。屈膝约90°，沿胫骨结节内侧至髌骨内侧作纵行皮肤切口，直至髌韧带内侧，将髌韧带牵向外侧，显露胫骨结节。选择胫骨平台与胫结节的中点偏向侧作为进钉点，尖锥钻开前侧皮质，用探针探入髓腔确定髓钉长度，根据术前X光片确定髓钉直径，一般8 mm～9 mm。将接上定位装置的主钉顺行插入髓腔，根据远端瞄准器锁入远端2枚锁钉，观察骨折复位良好，由近端瞄准器锁入2枚端锁钉，最后安上钉尾螺帽。
3 治疗结果
本组64例术后均拍片检查髓内针及锁钉情况;术后1个月、3个月、6个月拍片复查，了解肢体功能恢复及骨折愈合情况。64例锁钉均锁入髓内针内，58例术后3个月～4个月均有骨痂形成，6例无骨痂形成，取出远端锁钉，骨折于6个月～10个月愈合，可完全负重。
4 讨论
4.1 手术适应证
胫骨骨折治疗方法很多，但各有不足：跟骨牵引小夹板或石膏固定疗程较长，容易过牵或影响膝、踝关节功能。加压钢板内固定切口长、占位效应大，剥离广，易造成钢板外露、骨折露或骨不连。外固定支架固定易造成钉道感染松动，固定不牢靠，活动不方便。对于胫骨平台下6 cm至踝关节上5 cm左右以内任何骨折，特别是胫骨多段骨折，不能满足复位的不稳定性骨折，带锁髓内钉治疗应是首选。近年来更新的观念是骨折治疗的目的不仅要牢固愈合，而且要早期全面地恢复肢体功能[1]。带锁髓内钉通过附加的远端和近端锁钉，保证了钉骨的固定，术后早期主动活动肢体或部分负重时，不会影响骨折固定的稳定性，骨折端可以存在微小活动，有利于骨痂生成增加了骨折愈合早期的牢固性，减少了内固定物失败的危险[2]。左进步等[3]也证实下肢骨干骨折带锁髓内钉固定术后可以即刻进行邻近关节主动活动和患肢的部分负重。
4.2 交锁髓内针治疗胫骨骨折优势
髓内针是一个负荷分担装置，能够避免剪、折、扭等有害能力，最大限度地克服了应力遮挡。而交锁髓内钉，通过对骨折远近端的固定(静力交锁)可以有效地控制旋转，使骨折端稳定，提供稳定的愈合环境;同时能够保持肢体长度。对于粉碎性等不稳定性骨折来说，这种静力交锁更有治疗意义。由于髓内针固定方式对骨骼的血液供应与生物力学环境干扰小，有利于骨折愈合，因而骨折治愈率高[4]。当骨折端出现延迟愈合时，可拔出骨折远或近端锁钉使静力交锁转变为动力交锁[5]。通过负重，骨折端产生轴向加压作用，刺激骨折端成骨细胞成骨，从而可以促进骨折愈合。在本组病例中6例将静力交锁变为动力交锁，骨折均愈合。该术式一方面缩短了操作时间，通过有限切口使骨折达到解剖复位，避免应用C型臂透照对医务人员造成不良影响，同时骨折对位对线情况令患者满意。通过扩髓选择适当长度的髓内针，使骨折固定牢固不易发生旋转移位及断针现象。观察结果表明本法手术创伤相对较小对骨折愈合环境干扰小，固定牢固，负重早，骨折治愈率高，是一种比较好的方法。
4.3 小切口切开复位的优点
相对于传统的切口而言，小切口切开复位创伤小，符合现代“微创”潮流。与闭合复位内固定相比，小切口可直视下复位，容易达到解剖复位，骨折愈合好，无畸形愈合;小切口复位好，容易穿钉，缩短手术时间，减少出血量;小切口可清除骨折端积血，起引流作用，减少感染机会，并减轻患肢肿胀，防止下肢深静脉炎及骨筋膜室综合征等并发症发生。有人主张尽量避免局部切开复位[6]，理由是胫骨周围组织少，闭合复位容易成功。我们认为只有横断骨折、无移位或轻度移位骨折闭合复位效果较好，而骨折移位较大或粉碎骨折、多段骨折、陈旧骨折则应切开复位为宜。闭合复位穿钉对技术要求较高，如复位不好，需反复穿钉，加重骨与周围软组织损伤，延长手术时间，有时需用C型臂X线机协助完成，手术人员受辐射伤害。有人认为小切口切开复位可能增加感染和骨折延迟愈合或不愈合机会[6]，而事实上小切口属于无菌切口，术中不剥离或少剥离骨膜，术前术后应用抗生素，本组均无感染及延迟愈合或不愈合。有报告表明[7]，有限开放(即小切口)复位穿钉与闭合穿钉的骨不连发生率相差不大。
4.4 关于是否扩髓
目前仍有争议，主张扩髓者认为扩髓增加螺钉与髓腔接触面积，增加固定的稳定性，又可用较大直径髓内钉，抗弯能力增强，减少断钉的发生率。Runkel等[8]研究发现，扩髓将破坏骨质70%的血供，而非扩髓髓内钉仅破坏皮质内1/3的血供，扩髓组骨折端血流量显著低于非扩髓组，且骨折愈合强度明显受到影响。非扩髓钉对髓内血运破坏干扰小，有利于骨折愈合，兼有外固定支架(保持髓腔血运)及髓内固定之优点。而且，Gregory[9]使用不扩髓带锁髓内钉和Wiss[10]使用扩髓带锁髓内钉治疗胫骨闭合性骨折报告，扩髓与否其两者骨折愈合率和感染及骨筋膜室综合征发生率相当，并无明显区别。不扩髓可缩短手术时间，减少出血量。我们倾向于不扩髓的观点，大部分患者不扩髓，只有当髓腔直径<8 mm或陈旧性骨折才扩髓，髓钉直径一般为8 mm～9 mm。
总之，有限切口有限切口复位交锁髓内钉固定治疗胫腓骨骨折具有创伤小、固定可靠、术中不应用C型臂减少术者与患者接受的放射量、术后对位对线令患者满意、骨折愈合良好等优点，实为治疗胫腓骨骨折较好的办法。
【参考文献】
[1]荣国威，瞿桂华，刘沂，等.骨科内固定[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1996：67.
[2]罗先正，邱贵兴.髓内针内固定[M].北京：人民卫生出版社，1997：1617.
[3]左进步，武勇，齐进如，等.带瞄准器的带锁髓内针治疗下肢骨干骨折(附55例报告[J].中国矫形外科杂志，2002，9(2)：119121.
[4]klaus W,klemnkw,Borner M.Interlocking nailing of lomplex fracture of the femur and tibia[J].Clin Orthop，1986,212：89.
