玻璃酸钠关节腔内注射联合推拿治疗早期原发性膝骨性关节炎

　　作者：朱玉磊，李晓菲，朱明双 作者单位：(四川成都骨科医院，四川 成都　610075)

　　【摘要】 目的：观察推拿联合玻璃酸钠治疗早期膝关节骨性关节炎的疗效。方法：将300例早期膝关节骨性关节炎患者随机分为试验组和对照组。试验组150例，采用推拿联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗;对照组150例，采用玻璃酸钠关节腔内注射。观察记录两组患者治疗前、治疗1月末、随访3月末、5月末、7月末疼痛指标(SF-MPQ)和HSS评分指标，并进行统计分析以评估疾病改善的情况。结果：分析结果显示治疗1月、3月及5月后两组疼痛指标、HSS评分均无明显差异， 7月后试验组镇痛效果及膝关节功能改善效果优于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。结论：原发性膝关节骨性关节炎早期治疗期间，两组镇痛效果和HSS评分方面无明显差异，但在远期(治疗7月以上)疗效上，推拿联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗效果优于单纯璃酸钠关节腔内注射。

　　【关键词】 推拿;玻璃酸钠;膝关节;骨性关节炎

　　[ABSTRACT] Objective： To observe the effect of combination therapy with massage and intraarticular injection of sodium hyaluronate on early primary knee osteoarthritis. Methods： A total of 300 cases with early knee osteoarthritis were randomly divided into trial group and control group by half. Patients in trial group were treated by combination therapy with massage and intraarticular injection of sodium hyaluronate， while patients in control group were treated by intraarticular injection of sodium hyaluronate only. Short-from of McGill pain questionnaire (SF-MPQ) and HSS scale were performed before treatment， at the end of one month， 3 months， 5 months and 7 months after treatment. Results： After one month， 3 months and 5 months， there were no significant differences in results of SF-MPQ and HSS scale， while at the end of 7 months， patients in trial group showed significant analgesia effect and improvement in function of knee joint (P<0.05). Conclusions： During the early treatment， there are no difference in analgesia effect and HSS score. However， in the long term of treatment， combination therapy with massage and intraarticular injection of sodium hyaluronate is more effective.

　　[KEY WORDS] Massage; Sodium hyaluronate ; Knee joint; Osteoarthritis

　　骨性关节炎(Osteoarthritis，OA)又称增生性关节炎、退行性关节炎，是一种以侵害关节软骨、骨和滑膜组织，导致关节疼痛、畸形和功能障碍，从而影响病人活动能力的慢性进行性骨关节病，常见于中、老年病人，患病率高，对病人生活质量及社会生产力影响大。在美国，OA是影响老年人生活质量的主要疾病之一[1]。国内研究统计表明[2,3]，我国OA的患病率为4%，其中大部分为膝OA，尤以原发性居多。随着社会老龄化的到来，人类平均寿命延长，OA患病率在全球范围内逐渐上升。西方医学对膝关节骨关节炎的治疗仍以止痛药物为主，但是大剂量以及长期使用非甾体类抗炎药(NSAIDS)易造成患者胃溃疡或胃出血。目前氨基葡糖的效果仍有待观察，局部注射关节润滑液玻璃酸钠是该病可靠的治疗方法。临床研究表明对原发性骨性关节炎进行早期干预、治疗能有效延缓病程发展[4]。本文对推拿联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗早期原发性膝骨性关节炎的疗效进行了观察研究，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2008年7月至2010年10月入住本院的早期原发性膝骨性关节炎患者300例，随机分为试验组和对照组。试验组150例，男性45例，女性105例，平均年龄(59±5)岁;对照组150例，男性41例，女性109例，平均年龄(58±6)岁。两组病例在性别、年龄等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

　　病例纳入参照美国风湿病协会(ACR)1995年修订的膝骨性关节炎诊断标准[5]：(1)近1个月大多数时间有膝痛;(2)关节活动时关节音粗糙;(3)晨僵≤30 min;(4)年龄≥38岁;(5)关节间隙没有明显变窄，以退变为主要表现;(6)基本了解试验目的并能配合本治疗方案，同时签署患者知情同意书者;(7)近一周内未用其他药物及其它方法治疗者。

　　排除：(1)不符合上述诊断标准和纳入标准者;(2)膝关节严重畸形，Ⅱ级以上肿胀，患肢有血管神经损伤史者;(3)年龄大于65岁，孕妇或哺乳期妇女，对玻璃酸钠过敏者;(4)合并心、肝、肾和造血系统等严重疾病及精神病患者;(5)膝关节急性关节损伤、结核、肿瘤、风湿和类风湿性关节炎等患者;(6)关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨性强直者;(7)近1个月内用过有关治疗药物或使用其他治疗方法，未能终止者。

　　1.2　治疗方法

　　试验组采用玻璃酸钠膝关节腔内注射联合推拿治疗，1次/周，连续1月。推拿采用推法、拿法、点按法、滚法等按摩手法，20～30 min/次。随后患者仰卧位，膝关节常规皮肤消毒，铺巾，严格无菌操作。在髌骨外上缘找准穿刺点，将注射器刺入关节腔，缓慢注入2.5 mL玻璃酸钠。注射药物过程中如遇阻力过大而未能注入关节腔，须及时调整穿刺方向。注射完毕以无菌敷料覆盖针眼，主动或被动活动膝关节1-2分钟;对照组按以上操作仅采用玻璃酸钠膝关节腔内注射。玻璃酸钠注射液由上海佰加壹医药有限公司生产，所含玻璃酸钠平均相对分子量80万以上，批准文号：国药准字(H20000643),2.5 mL/25 mg。

　　1.3　疗效观察

　　于治疗前、治疗1月末、随访3月末、5月末、7月末对两组患者进行SF-MPQ和HSS评分。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS 13.0软件对所测得计数资料数据进行χ2检验，计量资料采用单因素方差检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　试验组与对照组患者接受治疗后，SF-MPQ及HSS评分较治疗前均有显著改善，且差异有统计学意义(P<0.05)。治疗7个月后，试验组指标SF-MPQ及HSS评分均显著优于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)(表1、2)。两组治疗方法对膝关节骨性关节炎均有缓解疼痛的作用，但从远期疗效来看，推拿结合玻璃酸钠关节腔内注射更具有持久的镇痛疗效，优于单纯使用玻璃酸钠关节腔内注射。表1　 两组患者治疗前、后SF-MPQ比较表2　治疗前、后HSS评分比较

　　3　讨论

　　膝关节骨性关节炎是中老年人的常见病、多发病，分原发性和继发性两种。原发性病因不明，继发性系在原有疾病基础上发展成骨关节炎。骨关节炎是许多疾病，如先天性关节发育异常、儿童时期关节病变、外伤、各种代谢性疾病和多种促使软骨崩溃的关节内炎症的共同通路。本课题主要针对原发性早期膝关节骨性关节炎进行治疗。

　　膝关节骨性关节炎治疗的基本原则为倒金字塔原则。早期膝关节软骨破坏较轻，疼痛是需首要解决的问题， 临床上多采用保守疗法，以止痛药为主。但大剂量以及长期使用非甾体类抗炎药(NSAIDS)，易造成患者胃溃疡或胃出血。随着病程进展，关节软骨破坏加重，伴随滑膜增生、下肢力线改变、周围软组织力学改变，甚至关节下骨破坏、塌陷。由于止痛药效果逐渐减弱，常常须采用关节清理、截骨矫形及膝关节置换进行治疗。疾病进展过程中膝关节的退变是不可逆的，但早期干预、治疗能有效抑制病情进展，提高患者的生活质量。

　　为改善关节功能，减缓病程发展，保护关节软骨，延缓软骨的破坏，提高患者生活质量[6]，目前临床常选用玻璃酸钠注射治疗。玻璃酸钠由关节滑液和关节软骨基质内的重要成分葡萄糖醛酸及乙酰氨基已糖组成的双糖单位聚合而成，能润滑软骨和软组织，抑制滑膜及其下的痛觉感受器和感觉纤维，缓解关节疼痛，具有抗炎[7]及屏障作用[8]。膝骨关节炎患者关节滑液分泌减少，软骨得不到保护和润滑，加速了软骨的破坏。关节腔内注射玻璃酸钠可直接增加关节腔内润滑，减少关节面直接摩擦，抑制炎症反应，防止软骨进一步退变，促进软骨愈合和再生，对已经发生退行性改变的软骨也能起到一定的修复和改善作用。

　　中医学认为“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”(《素问?长刺节论》)，“七八肝气衰，故筋不能动，气衰，故形体疲软”(《类经》)，手法推拿可以“散血气”、“至热气”、“通经络”、“收剽悍”(《内经》)，“矫正筋位”(《医宗金鉴》)。近人郑怀贤认为推拿能“行气活血、疏通经络、调和营卫、平衡脏腑、温养经脉”。现代医学研究推拿手法作用于皮肤可产生组织胺或类组织胺的物质，改善皮肤血供及营养，刺激神经末梢产生镇痛和调整内脏机能作用;作用于肌肉能使闭塞的毛细血管开放，增强肌肉血供，提高肌肉工作能力，促进损伤修复，消除肌肉疲劳，预防和治疗废用肌萎缩;作用于关节能使局部皮温升高，改善关节血循，增强韧带、肌腱的弹性，促进关节滑液，消除关节囊的挛缩和肿胀，恢复和增强关节运动幅度;作用于神经系统可调整兴奋与抑制的相对平衡，通过节段反射调节内脏功能，调节植物神经功能等作用。使用推拿手法治疗膝关节骨性关节炎，可以通过行气活血、疏通经络、温养经脉的局部作用及调和气血的全身作用来产生治疗效应，促进局部血液循环和新陈代谢，有利于关节腔内炎症的吸收和组织的修复，同时可减轻关节内压、松解关节粘连、改变狭窄的关节间隙，避免过度刺激及摩擦，减轻软骨退变，从而消除或缓解疼痛，改善临床症状[9]。

　　本研究结果提示推拿结合玻璃酸钠关节腔内注射对膝关节骨性关节炎有较为明显的缓解疼痛、改善膝关节功能的作用，较单独使用玻璃酸钠膝关节腔内注射更为持久，且费用低、疗效良好、患者易接受，为膝关节骨性关节炎治疗提供了较为理想的方案，具有一定的推广应用价值。

　　【参考文献】

　　1　Jasmin A， Franz P， Philipp M，et al.Intraarticular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthrisis of the knee：systematic review and meta-anlysis[J].Canadian Medical Association Journal,2005,172(8)：1.

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　　3　候树勋.骨性关节炎的治疗[J].中华医药信息导报，2005,20(6)：21.

　　4　张怀成，黄河，陈国斌，等.中西医结合治疗膝关节骨性关节炎临床观察[J].中国保健，2009,27(2)：20.

　　5　张广立，周晶，文宁. 靳三针为主治疗膝骨性关节炎34例疗效观察[J].中国中医药科技， 2007， 260(5),31.

　　6　郑筱萸，中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中国医药科技出版社，2002,349-351.

　　7　武宜亮，李建江，黄异飞，等. 几丁糖和聚乳酸防粘连凝胶及玻璃酸钠预防硬膜外瘢痕粘连的实验研究[J]. 浙江中西医结合杂志， 2010， 20：3.

　　8　凌沛学.透明质酸[M].北京：中国轻工业出版社，2002,139-140.

　　9　蔡明，楚敏房玉琴，等.注射疗法加推拿治疗膝关节骨性关节炎的临床研究[J].中华物理医学与康复杂志，2006,28(9)：63.