跟骨关节内骨折的治疗进展

　　作者：周玉宽　　作者单位：安徽省蚌埠市第一人民医院 骨科

　　【关键词】 跟骨骨折,治疗,综述文献

　　跟骨骨折约占跗骨骨折的60%[1]，其中跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的70%[2]。跟骨骨折特别是跟骨关节内骨折的疗效一直不能令人满意。近年来，随着影像学和手术技术以及内固定的不断进步，跟骨关节内骨折疗效有了长足的提高。本文就其分类、治疗方法、治疗进展、存在问题作一综述。

　　1 跟骨关节内骨折的分类跟骨关节内骨折分类繁多，可归纳为X线分类法与CT分类法。X线分类临床较普遍采用的主要有Esses-Lopresti[3]和Paley[2]分类法。Essex-Loresti将跟骨折关节内骨折分为舌状骨折和关节压缩型骨折，依据损伤程度，各自又分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Paley根据骨折线的走行方向数量将跟骨关节内骨折分为四型。A型：无移位骨折;B1型：舌状骨折;B2型：粉碎舌状骨折;C1型：关节压缩型;C2型：粉碎的关节压缩型;D型：粉碎的关节内骨折。在临床工作中，按X线进行分类有时较为困难，例如粉碎的关节内骨折，都伴有关节压缩。而粉碎的关节压缩型都有粉碎骨块，粉碎程度很难确定，要将粉碎的关节压缩型和粉碎的关节内骨折区分较为不易。此外，根据X线分类也不能准确地了解关节面的损伤情况，对治疗方法的选择和预后的判断亦缺乏指导意义。随着先进医疗技术设备的应用，CT分类方法应运而生，目前最常用的是Sanders分类法[2]，其分型基于冠状面CT扫描。在冠状面上选择跟骨后距关节面最宽处，从外向内将其分为三部分A、B、C，分别代表骨折线位置。Ⅰ型：所有无移位骨折;Ⅱ型：二部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为ⅡA、ⅡB、ⅡC;Ⅲ型：三部分骨折，根据骨折位置在A、B或C，又分为ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC骨折。典型骨折有一中央压缩骨块;Ⅳ型：骨折含有所有骨折线，ⅣABC。CT分类能准确显示骨折类型，骨折的严重程度，碎骨的数目、大小及移片情况[1]，给临床提供了更多和更有价值的信息，是对跟骨关节内骨折认识上的一大进步。但由于X线分类临床普遍采用、医师较为熟悉，近年来的文献报道中，有很多学者[4～12]仍在采用。由于不同学者选用的分类方法不同[4～15]，从而导致治疗结果之间无法进行统计学评价，影响了对跟骨关节内骨折方法的客观比较。由于CT现已普及，笔者建议在临床上统一采用CT分类方法。

　　2 治疗方法跟骨关节内骨折的治疗方法可归纳为四种：功能疗法、闭合复位疗法、切开复位内固定和关节融合术。功能疗法是对骨折本身不作任何处理，只采取休息、冷敷、及早活动足部和弹力绷带包扎等措施来促进功能恢复，对移位的跟骨关节内骨折采用功能疗法不可避免地遗留足跟变宽、足弓消失，足外翻畸形等，患足功能不能恢复正常，目前只适用于无移位或少量移位，年龄较大、全身疾病不适合于手术治疗，以及不愿手术治疗者。闭合复位疗法是用手法结合某些器械或钢针撬拨复位移位的骨折，再用石膏固定。切开复位内固定术是在直视下复位关节面和跟骨外形，再用内固定物固定骨折。关节融合术有距下关节和三关节(距下、跟骰、距舟)融合二种术式。临床上跟骨关节内骨折采取何种治疗方法，近年来尚存在不同意见。张铁良、孙军战等[8]主张采用撬拨复位;张蒲、候筱魁等[5]主张徒手复位石膏固定;李国庆[7]等采用距下关节融合术治疗粉碎性跟骨骨折;越来越多的学者[6，8～15]采用切开复位内固定治疗。对SandersⅣ型跟骨骨折，手术达到解剖复位较为困难，有学者[7]采用早期融合术治疗，多数学者[6，9～13，15]主张切开复位内固定治疗。笔者认为早期进行距下关节融合术，术中也必须恢复跟骨宽度、长度、高度几何学形态，并植骨和内固定，否则也不会取得满意疗效。笔者赞同梅氏观点[15]：早期距下关节融合术不应作为治疗首选，而应行切开复位内固定治疗，若日后确须关节融合，良好的跟骨外形也可为关节融合提供基本的形态学保障。刘立峰等[16]对畸形愈合的跟骨在不同步态位相应力分布的三维有限元研究证实：跟骨关节内骨折畸形愈合后，不同位相跟骨和距骨不同部位的应力分布发生病理改变，跟骰关节、距舟关节、踝关节应力也发生病理变化，足底部位足跟、足中、前足应力也发生病理变化。跟骨关节内骨折不但可引起跟骨几何形状改变，而且导致足功能的改变。为获得良好的疗效，必须尽可能地使跟骨恢复其伤前的外形和距下关节面的完整。手法复法/撬拨复位难以恢复距下关节面和跟骨形状，最终遗留足功能不同程度损害，况且撬拨起来的关节不能牢固固定，故需较长时间石膏外固定，从而引起关节的僵硬。笔者早期采用斯氏针撬拨加手法复位石膏固定的患者中，行走疼痛是最主要的后遗症，即使疗效较好的患者也不能进行较剧烈的活动。结合文献[1～3，6，8～17]笔者认为跟骨关节内骨折，按关节内骨折的治疗原则，无移位或移位小于2mm时可采用非手术治疗，而移位大于2 mm时应积极切开复位内固定。既往采用非手术疗法，笔者究其原因为：跟骨解剖结构较复杂，对其骨折认识不全面，术中较难达到解剖复位;内固定物不能进行有效可靠的固定;惧怕出现皮肤坏死感染等并发症。近年来，随着CT的出现，对跟骨关节内骨折病理变化认识更加清楚，各种内固定物尤其是跟骨钢板的应用，使内固定更加稳定，病人可早期活动，加上无创技术和手术技巧的改进，有效减少了手术并发症的发生，手术治疗跟骨关节内骨折获得较为满意疗效。

　　3 手术治疗中有关植骨和内固定物选择的问题跟骨主要为松质骨，手术时把塌陷的骨折块撬起，复位后必然存在一定的骨缺损。骨缺损是否植骨有不同观点，有学者[10，17]主张不要植骨，有学者[6，9，12，14]主张术中植骨，有学者[11，13，15]主张骨折复位后有严重骨缺损时进行植骨。笔者赞同术中植骨的观点。笔者在手术中发现复位距下关节后，跟骨体中间均残留有较大腔隙，植骨后由于植骨块的支撑作用使骨折复位后更加稳定，是对内固定的一种保护和加强，且植骨可促进骨折愈合，提前下地负重行走。另外植骨可使术后减少较多和较长时间的渗血。植骨方式有多种，取自体髂骨最常用，优点是愈合快、费用低，但手术增加了病人的痛苦，且术后取骨区可偶发疼痛不适。此外，也可使用异体骨或骨替代物，内固定物包括钢针、重建钢板、AO钢板、T形钢板、H形钢板、T形钢板，跟骨钛钢板等，在临床上均有报告。对于关节面塌陷较轻和舌形骨折块移位较少的跟骨骨折，这些内固定材料均提供可靠的固定，获得满意疗效。但对于跟骨关节粉碎、塌陷、外侧壁移位的骨折，跟骨钢板是最佳选择，但固定的可靠性仍不够理想。固定时应注意跟骨前部(或骰骨)一载距突——跟骨结节这三个基本点的可靠固定，载距突是固定后关节面最可靠支点，螺钉最好经外侧钢板固定到载距突上，这样，钢板与载距连成一个整体，使后关节面得到可靠的固定[15]。尽管跟骨关节内骨折的内固定物有较多选择，以及专用跟骨钢板的出现和使用，使内固定更加可靠，但临床工作中笔者发现跟骨骨折特别是关节粉碎骨折在复位固定后，术后位置仍有部分病例出现再次移位。笔者建议可参照锁定接骨板(LCP)的作用原理，设计生产出适用于跟骨骨折的LCP，利用LCP的“内固定架原理”，使术中复位固定的跟骨形态和关节面不会发生术后再移位。总之，跟骨关节内骨折的治疗近年来取得了较大进展，骨折的CT分类，手术方法、新型内固定物的应用大大提高了手术疗效，但有一些观点尚不统一，且治疗结果仍不能获得象四肢长管骨和其它关节内骨折一样的治疗效果，治疗方法尚需进一步细致研究，有待提高。

　　【参考文献】

　　[1] 何国祥，潘月来，谢 勤，等.跟骨骨折的CT检查及其价值[J].中华放射学杂志，1994，28(8)：544.

　　[2] 王亦璁，主编.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002.11391141.

　　[3] 王亦璁，孟继懋，等.骨与关节损伤[M].第2版，北京：人民卫生出版社，1999.751.

　　[4] 张铁良，于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志，2000，20(2)：117.

　　[5] 张 蒲，候筱魁，唐 坚，等.复位对跟骨骨折预后的临床评价[J].中国矫形外科杂志，1997，4(3)：197.

　　[6] 林坚平，黎早敏，姚伦龙，等.92例跟骨骨折后足部畸形功能障碍治疗[J].中国矫形外科杂志，1997，4(3)：199.

　　[7] 李国庆，朱 磊.距下关节融合术治疗跟骨骨折随访结果分析[J].中国矫形外科杂志，1999，6(8)：606.

　　[8] 孙军战，布红英.改进跟骨轴位穿针法治疗跟骨骨折[J].骨与关节损伤杂志，2000，15(6)：467.

　　[9] 孙宏慧，王 强，唐农轩.跟骨骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2002，12(8)：1232.