跟骨关节内骨折手术治疗22例分析
发表时间：2012-04-28 浏览次数：430次
作者：胡阳广 作者单位：浙江省浦江县人民医院
【关键词】 骨折
2003年1月至2007年3月，本科手术治疗22例跟骨关节内移位骨折，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组22例，其中男19例，女3例，年龄18～59岁(平均38.3岁);高处坠落伤20例，车祸伤2例;合并胸腰椎骨折3例;开放性骨折3例，闭合性骨折19例。术前均行跟骨侧位、轴位X线摄片及常规冠状面CT扫描，骨折均波及后跟距关节面。骨折按照Sanders分型，II型6例，III型9例，IV型7例。手术时间，伤后1～14d。
1.2 手术方法
本组病例全部采用切开复位内固定，其中跟骨钢板固定18例(图1，2)，空心螺丝钉内固定4例;取自体髂骨植骨5例。采用腰麻或硬膜外麻醉，患肢上气囊止血带。取跟骨外侧“L”形切口，全层切开皮肤、皮下组织至跟骨外侧骨膜(注意保护腓肠神经分支)，切断跟腓韧带向前翻开，用3枚克氏针分别插入腓骨远端、距骨和骰骨，将其弯曲牵开切口皮瓣，充分显露跟骨骨折处和距下关节，作跟骨骨折复位，骨缺损明显者取自体髂骨植骨。在C型臂X线机透视下观察骨折整复位置准确无误后，选择合适并经塑形的跟骨钢板及螺钉固定，最后伤口置负压引流管，关闭切口，适当加压包扎。
1.3 术后处理
术后抬高患肢，敷料有渗出时及时换药，引流管一般放置2～3d，渗出较多时适当延长留管时间。术后应用脱水消肿药物，并应用抗生素3～5d预防感染。术后满2周拆线，扶双拐下地行走，3个月后开始逐渐负重，经摄片骨折愈合后弃拐行走。
2 结果
本组22例患者均得到随访，随访时问5～18个月。术后X线片显示距下关节、Bohler角、Gissane角接近正常，钢板螺钉无折断，骨折全部愈合，足外观基本正常。2例切口边缘皮肤部分坏死，经换药后创面愈合，其余病例伤口无感染及皮片坏死，无钢板外露;3例出现行走时距下关节疼痛。按照Marryland足部评分标准评价手术效果，优9例，良9例，差4例，优良率81.82%。
3 讨论
跟骨骨折是人体最常见的跗骨骨折，移位的跟骨关节内骨折严重影响足的整体外形和力学稳定，且骨折后期易致距下关节创伤性关节炎，发生足踝部疼痛和功能障碍。近年来临床和生物力学研究认为，跟距后关节面平整是预防骨关节炎的基本依据，其复位程度与临床疗效密切相关。目前认为，关节内跟骨骨折关节面不平整、台阶>1mm即需手术治疗，手术切开复位内固定术已成为治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法[1]。对于部分严重的Sanders IV型跟骨骨折的治疗，目前仍有争议，一些作者认为距下关节融合术不可避免，建议先非手术治疗，后期行关节融合术或早期距下关节融合术[2]。作者认为，切开复位内固定术尽管不能保证关节面的完全平整，但可较好恢复跟骨的高度、长度，并防止压缩跟骨向双侧膨出，重建距下关节面和跟骰关节面，能术后早期活动，对恢复正常足弓具有重要意义，而且如后期出现疼痛性距下关节炎，仍可再行二期融合术。术中准确判断骨折复位质量非常重要，除术中用肉眼观察外，还应常规进行X线透视或摄片，观察各个关节面骨折的复位及Boh1er角、Gissane角等的恢复情况，尽量保持关节面平整。对较严重的骨缺损或骨质缺损影响跟骨的稳定时应植骨。
手术时机的选择直接影响手术的操作和疗效，临床上应视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机。大多数学者主张在伤后1～2周内手术，可以避开水肿高峰期，骨折较易复位，伤口容易闭合，切口皮肤坏死较少。术前采用积极的消肿措施可以减轻组织水肿，缩短等待手术的时间。
对于控制皮瓣坏死及切口感染的措施，作者认为，切口的远端和近端应使用钝性剥离，切口的其他部位应尽量采用全厚软组织进行锐性解剖和显露，全层皮瓣翻转，尽量避免破坏软组织血运及牵拉皮缘，术中克氏针对皮瓣的牵拉不宜过紧;严格无菌操作，对于开放性骨折需严格彻底清创，有软组织缺损时一期皮辨转移，防止缝合时皮肤张力过大和钢板螺钉对软组织的挤压;术后要保持引流通畅，应用负压引流。
【参考文献】
1 俞光荣，燕晓宁. 跟骨骨折治疗方法的选择. 中华骨科杂志，2006，26(2):134～140.
2 焦振清，刘玉昌，彭阿钦. 距下关节融合钢板内固定治疗Sander IV型跟骨骨折. 中国矫形外科杂志，2005，13(4):261～263.
