股方肌肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折26例临床观察
发表时间：2012-04-28 浏览次数：428次
作者：王小民 作者单位：临猗县人民医院，山西 临猗
【摘要】 目的：探讨股方肌肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折的疗效。方法：对我院2001年1月至2006年3月，26例青壮年股骨颈骨折，采用切开复位，股方肌肌骨瓣移植,3枚空心加压螺纹钉固定。结果：全部骨愈合，2例发展为股骨头坏死，24例效果优良。结论：股方肌肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折，配合3枚空心加压螺纹钉固定，具有损伤小、固定牢靠、骨折愈合快、并发症少等优点，是值得临床使用的一种方法。
【关键词】 股骨颈骨折,青壮年,手术,骨瓣移植 内固定
青壮年股骨颈骨折多由强大暴力引起，移位大，股骨头缺血坏死率高，因年龄小，不适合用人工股骨头置换或全髋关节置换手术。鉴于此， 我院自2001年1月至2006年3月采用股方肌肌骨瓣移植加空心加压镙纹钉内固定治疗26例， 取得较为满意的效果，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男18例，女8例，平均年龄42岁(18岁～56岁)，GardenⅡ型3例,GardenⅢ型15例，GardenⅣ型8例，受伤至就诊时间1 h～45 d，陈旧骨折4例，新鲜骨折22例;跌倒致伤10例，高处坠落伤6例，车祸致伤8例，其他损伤2例。受伤距手术时间1 d～47 d。
1.2 手术方法
手术在连续硬膜外麻醉下进行，取侧卧位，髋关节后外侧切口，牵开臀大肌，暴露短小外旋肌群。向外上牵开下孖肌，即可见其远侧端毗邻的股方肌，在粗隆间嵴部位的股方肌止点周围切开骨膜，并用细钻头连续钻孔，用骨刀切取4.0 cm×1.5 cm×1.0 cm长方形骨块。在近止点切断外旋肌群，向内侧翻开，暴露髋关节囊，保护好坐骨神经，倒T形切开关节囊，如折端移位明显，可先于大转子下1 cm～2 cm处“品”字形钻入3根导针至远折端，牵引外展、内旋患肢，直视下复位，使骨折端达解剖复位后，将3根导针击入股骨头。如折端移位不明显，可先复位再钻入导针，最后在C臂机透视下，确认导针尖位于股骨头软骨面下0.5 cm，Garden对线指数160°～170°/180°。满意后沿导针扩孔，测得所需螺钉长度，拧入合适长度空心加压螺纹钉，透视空心钉头螺纹刚过骨折线后停止进钉， 以骨折线为中心， 基于股骨颈后壁缺损的大小，再向股骨头内开槽，使之成约3.5 cm×1.5 cm×1 cm大小骨槽 ，在槽的近端潜行挖到股骨头内0.5 cm，不要破坏股骨头软骨面。修剪肌骨瓣，逆时针方向旋转，将肌骨瓣近端插入到股骨头内;另一段安放在股骨颈的开槽内， 拧紧空心加压螺纹钉，嵌牢。如嵌入不牢，可用1枚可吸收螺钉固定骨块远端于粗隆间，冲洗伤口，放置负压引流管后逐层缝合切口。
1.3 术后康复
辅以“丁字鞋”外固定患肢于中立位，全身予以抗炎对症治疗，3个月内免负重，4个月后扶拐锻炼，定期复查，根据骨折愈合情况逐渐过渡到完全负重， 1 年后经拍片证实骨折愈合后取钉。
2 结果
本组26例，获得1.5 a～6 a随访，均骨性愈合，平均愈合时间4个月～7个月。髋关节功能恢复:优18例，行走无疼痛，能从事各种劳动，髋关节活动范围正常，X线片显示已达骨性愈合;良6例，劳累后感轻微疼痛，髋关节活动范围轻度受限，X线片显示已达骨愈合;差2例，髋关节疼痛、活动范围受限，X线片显示股骨头坏死，其中1例伤后45 d入院。后行全髋关节置换术。
3 讨论
股骨颈骨折常发生于老年人，多由于骨质疏松。随着交通运输业和建筑业的发展，青壮年股骨颈骨折的发生率逐步上升。因其并发症多，尤其是骨不愈合 (15%左右) 及股骨头缺血性坏死( 20%～30%) 发生率很高[1]，所以一直以来是困扰骨科同道的一个难题。虽治疗方法很多[2～4]，但尚无很好的解决方法。近年来由于内固定物和手术方法的改进，加上肌骨瓣移植的手术应用，大大提高了股骨颈骨折的愈合率，降低了股骨头的坏死率。
股骨颈骨折移位明显者应早期复位及内固定手术，使扭曲受压及痉挛的血管尽早恢复。对不稳定性嵌插型股骨颈骨折，除非患者有手术禁忌证，也应考虑手术治疗，若由于某种原因无法急诊手术，术前皮肤或骨牵引，须保持患肢处于中立位或轻度屈曲外旋位，以免伤肢处于伸直内旋位而对血液运行造成继续损害[5]。
对于青壮年股骨颈骨折，内固定为首选的治疗方法已为共识，李强一[6]等通过生物力学测试证实，3枚中空双头加压螺纹钉内固定具有抗压性能好，承载能力强，抗扭力大，使骨折端加压加速骨折愈合，手术简单，内固定效果好等优点。拔除导针后，螺纹钉的空心可起到钻孔减压的作用，减少了因髓内压增高所致的股骨头缺血可能。
股方肌肌骨瓣具有血液循环可靠、取材方便、邻近缺损区域、方便转移消灭骨缺损、改善局部血液循环、促进骨折愈合等优点。术中往往可见，取下的肌骨瓣渗血明显。坚强的骨块植入后能提高股骨颈的强度，增加骨折处的稳定性。
手术切开复位时，因后壁缺损，虽是直视下复位，有时难以肯定骨折是否解剖复位，笔者先取肌骨瓣，暴露股骨颈后下缘，通过用食指尖触摸股骨颈前壁的方法确认骨折复位，如远折端暴露可先打入导针至折断再复位确保打入导针在股骨头颈内，尽可能一次拧入螺纹钉，避免反复进钉导致骨折端血运的进一步破坏;植骨时间选择螺纹钉刚过骨折线加压前，既保证了骨瓣的稳定，又不妨碍骨折端的加压，避免加压后置入骨瓣困难而引起骨瓣血运的破坏。
术后3个月内绝对免负重，且避免盘腿、侧卧、下地活动，3个月后复查视骨折愈合情况，逐渐由扶双拐不负重活动而过渡到完全负重过程。关于内固定取出时间问题，对于青壮年患者笔者认为在骨折完全愈合后6个月以上即可取出，内固定物不宜久留，以免时间过长而发生取出困难。
总之，对青壮年股骨颈骨折患者，使用股方肌肌骨瓣加3枚空心加压螺纹钉固定，具有损伤小、固定牢靠、骨折愈合快、并发症少等优点，是值得临床使用的一种方法。
【参考文献】
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社，2001：658.
[2]戴克戎，董凡，王以友，等.人工股骨头置换术治疗新鲜骨折的临床评价[J].中华骨科杂志，1995，15(3):133136.
[3]王宝军，刘长贵，王志义，等.空心钉治疗股骨颈骨折[J].实用骨科杂志，2003，9(6):481483.
[4]汤瑞新，时强，凌嵘.人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折[J].实用骨科杂志，2003，9(5):414416.
[5]危杰，王满宜.股骨颈骨折的内固定手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2003，5:6366.
[6]李强一，张秋琴，王以进.中空双头螺纹加压钉治疗股骨颈骨折的生物力学测试与临床应用[J].骨与关节损伤杂志，1999，14(5):320322.
