经椎板小关节突固定椎板后复合体回植治疗腰椎滑脱
发表时间：2012-04-23 浏览次数：432次
作者：张金海 作者单位：314400 浙江省海宁市人民医院
腰椎峡部不连伴腰椎滑脱手术，传统的方法通常采用后路棘突椎板切除全椎板减压、椎弓根内固定加植骨融合。虽然近斯效果满意，但远期由于术后瘢痕粘连易造成医源性腰椎管狭窄、马尾神经受累引起腰腿痛等并发症[1]，因而疗效常不满意。2002年开始作者对腰椎滑脱有手术适应证的患者行椎板后复合体原位回植经椎板、小关节突内固定，重建腰椎后部结构的完整性及稳定性，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例患者中男13例，女5例;年龄26～58岁，平均42.5岁。L4椎弓峡部不连伴Ⅱ°滑脱3例，Ⅲ°滑脱1例;L5椎弓峡部不连伴Ⅱ°滑脱9例，Ⅲ°滑脱4例，L4～5同时椎弓峡部不连伴L5Ⅱ°滑脱2例。术前均进行腰椎X线摄片及CT或MRI检查。腰椎滑脱分离按照Meyering分度法。
1.2 手术方式
采用硬膜外麻醉，俯卧于脊柱手术架上，取后正中切口，根据手术节段选择切口长度。常规显露棘上韧带、钝性剥离骶棘肌，显露椎板、关节突关节及横突。按常规在设计的椎弓根上安置螺钉，显露病椎峡部，去除纤维瘢痕组织及下位关节突软组织，将椎板、下关节突、棘突连同棘上韧带一起翻转或暂时游离，充分显露椎管，进行减压，处理椎管内病变，将滑脱椎体尽可能的复位，钉棒紧固，把复合体的下关节突的软骨面及下位上关节突的软骨面切除，再将上下椎体小关节突复位，从对侧棘突根部通过椎板向下部上下关节突钻孔，置入直径3.5mm螺钉，同法处理对侧，置钉有困难时可经上下关节突置钉固定(图1、2)。最后行横突间植骨。术后卧床4～12周。
2 结果
本组18例患者中17例获随访，定期行腰椎正侧位X线摄片及CT检查，滑脱的纠正率为83.3%，植骨融合率为100%，未发生神经根损伤和椎前大血管损伤，无继发性椎管狭窄等并发症发生。
3 讨论
3.1 腰椎滑脱的手术治疗进展
腰椎滑脱较多见椎体-脊椎病，占腰痛患者总数的5%，绝大多数发生在L4/L5和L5/S1，可并发椎间盘突出、椎管狭窄、下肢不全性传导阻滞。自从1911年Hibb创用后路椎板植骨融合术治疗腰椎滑脱后;1952年Bosworth改进用“H”形植骨融合;1953年Watkins创用后边外侧途径横突融合。虽然植骨愈合率可达96%，但假关节发生率却高达15%～40%，1938年Speed，1971年Freebody进行前路椎体间融合术直接融合滑脱椎体，但不愈合率仍难以降低，疗效不能满意。1970年Buck采用峡部不连处切断、植骨、螺钉内固定，但适应证太少。这就是长期以来的传统治疗方法：解除神经根、马尾压迫，防止继续滑脱，对畸形矫正束手无策，不愈合率居高不下。
3.2 椎板后复合体回植的优点
传统方法行全椎板切除术后腰椎失稳及瘢痕粘连是发生腰椎术后失败综合征的重要原因，Johnson的研究表明，全椎板切除术后腰椎滑脱者占20%，国内报道为29.5%，Iide发现半椎板切除者77.1%、广泛椎板切除者100%术后存在腰椎不稳。椎板切除术后导致临床症状加重，更重要的原因是硬脊膜外瘢痕及异常骨痂的形成[2]。椎板后复合体回植，很大程度上重建或恢复了腰椎后部解剖结构的完整性和生物力学的稳定性，同时回植的复合体以骨性结构阻挡了硬脊膜与椎管外肌肉等软组织的接触，减少了瘢痕粘连形成的机会，防止了医源性腰椎管狭窄以及硬脊膜、马尾神经受压所致的并发症[3]。
3.3 回植及固定的注意事项
椎板后复合体回植的目的就是要重建腰椎的解剖结构，恢复脊柱的完整性和稳定性，因此，要防止回植体陷入椎管内，造成继发性损伤。要严格掌握手术的适应证，腰椎滑脱程度相对较小，通过手术脊椎弓根器械系统能基本复位，回植后不影响椎管的容积。回植体要细心固定，保证其稳定性，有利于回植体的愈合，作者采取经椎板关节突螺钉固定认为比较可靠。保留完整的棘上韧带及棘突也非常重要，这样使椎旁肌有良好的附着点，增强骶棘肌的力量。
【参考文献】
1 Yucesoy K, Crawford NR. Increase in spinal area after inverse laminoplasty; an anatomical study. Spine,2000,25(21):2771～1776.
2 Iida Y , Kataoko O, Shao T,et al. Postoperative lumbar spinal instability or progressing secenddary to lamninectomy. Sping,1990,15(11):1186～1189.
3 冀原，李超英，郭科民，等. 腰椎后路棘突椎板连接回植术的设计和应用. 中国脊柱脊髓杂志，2005，15(9)：531.
