交腿移植小腿皮神经营养血管皮瓣治疗糖尿病足溃疡

　　作者：郑介柏,李斯明,王兵,刘贻运,李俊龙　　作者单位：广州医学院附属第十二人民医院骨科，广东 广州 510620

　　【摘要】目的：探讨骨外固定架固定交腿移植的小腿皮神经营养血管皮瓣在治疗糖尿病足溃疡(diabetic foot， DF)中的应用。方法：回顾性分析16例应用组合式骨外固定架固定交腿移植的小腿皮神经营养血管皮瓣在糖尿病足溃疡中的应用。结果：皮瓣全部成活，无1例发生褥疮、感染及皮瓣坏死。结论：骨外固定架固定交腿移植皮瓣的方法治疗糖尿病足溃疡简单有效， 成功率高，便于观察。

　　【关键词】 皮神经营养血管皮瓣,骨外固定架, 糖尿病足

　　Abstract: Objective: To explore the advantage of operation technique of curing diabetic foot by crossed crus neurocutaneous vascular flap which fixed by external skeletal fixation. Method：Retrospective review of 16 cases of diabetic foot cured by crossed crus neurocutaneous vascular flap which fixed by external skeletal fixation. Result: All cases were cured, there was no bedsore, infection and inactive flap. Conclusion: This kind of operation of using crossed crus neurocutaneous vascular flap which fixed by external skeletal fixation to cure diabetic foot is practical and simple and easy to observe.

　　Key words: Neurocutaneous vascular flaps; External skeletal fixation; Diabetic foot

　　糖尿病合并足部溃疡是最常见的并发症，是糖尿病患者尤其是老年患者致残致死的严重并发症之一。寻找一种合理有效的治疗是非常重要的。本院1999年8月至2007年8月收治16例糖尿病足(diabetic foot，DF)患者， 应用组合式骨外固定架固定小腿交叉移植的皮瓣治疗后，效果良好，现介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择:共16例DF患者均为Ⅱ型糖尿病，门诊已给予口服降糖药。年龄( 69±15)岁，平均62. 4岁。其中男10例，女6例，平均糖尿病病程15年。糖尿病足病程45d至3年，平均3.2月。其中足趾背侧溃疡者8例，踝部6例，足跟部2例。皮肤软组织缺损面积15～ 63 cm2， 平均为38.8cm2。

　　1.2 实验室检查: 入院时平均空腹血糖(11.9±4.5)mmol/L， 餐后2h血糖(16.1±7.1)mmol/L。辅助检查：对入选病例均进行下肢彩色多普勒检查,以了解患肢血供情况。血管超声提示该组病人皆有动脉壁(股总动脉,股浅动脉, 动脉胫后动脉,足背动脉) 不同程度增厚,内膜粗糙,管腔不规则狭窄,且血流阻力系数较高。

　　1.3 诊断标准: ①糖尿病诊断标准符合WHO，并参照1997年美国糖尿病协会建议标准[1]。②DF的诊断参考Wagner分类[2]，分为0～ 5级:0级:皮肤无开放性病灶。常表现肢端供血不足，皮肤凉，颜色紫褐，麻木，刺痛，灼痛。感觉迟钝或丧失，兼有足趾或足的畸形等高危足表现。Ⅰ级:肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的皮肤浅表溃疡。但病灶尚未波及深部组织。Ⅱ级:共4例。感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有蜂窝组织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大造成足底、足背贯通性溃疡，脓性分泌物较多，但肌腱韧带尚未破坏。Ⅲ级:共8例。肌腱韧带组织破坏，蜂窝组织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，但骨质破坏尚不明显。Ⅳ级:共4例。严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏或已形成假关节。部分趾或部分足发生湿性或干性严重坏疽。5 级:足的大部或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏死。肢端变黑，常波及踝关节及小腿。

　　1.4 术前综合治疗：本组血糖控制均采用皮下注射胰岛素, 10 例控制后的空腹血糖在5. 4 ～ 7. 2 mmol/ L ;6例空腹血糖在7. 3～9. 9 mmol/ L ,餐后2 h血糖7. 4～10. 8 mmol/ L。

　　1.5 术前创面床的准备：根据创面情况不同,采取相应的治疗措施。对感染创面,在局部处理前取分泌物进行细菌培养,根据药敏实验结果选用有效的抗生素。对于深部脓肿首先引流,局部应用双氧水冲洗,然后清创除去陈旧性肉芽组织，换药至出现新鲜肉芽组织。

　　1.6 手术方法:选用北京夏和桃教授研制的组合式骨外固定架。术前用骨外固定架模拟比试适合的位置。行皮肤缺损区清创，刮除坏死骨质后，取健侧小腿为皮瓣供区， 沿皮神经走向逆行设计并游离皮瓣。再将固定针按设计的部位分别在两侧胫骨、患侧跟骨等部位穿骨圆针，患侧跟部置健侧小腿后方缝合皮瓣，用连杆和固定夹将双侧小腿交叉固定。另取中厚或薄皮片覆盖皮瓣供区。术后固定针处常规滴酒精2次/d。3 周后拆除骨外固定架， 皮瓣断蒂。

　　2 结 果

　　2.1 术后6周穿软底鞋试下地行走，随访1至9个月，平均3.8个月，所有皮瓣全部成活，无坏死、感染及压疮。

　　2.2 典型病例:女，57 岁。因右足跟部溃疡皮肤缺损4年入院，创面5cm ×6cm ，跟骨外露，踝关节呈跖屈内翻位。实验室检查: 入院时空腹血糖 9.7mmol/L，餐后 2h血糖14.6mmol/L，糖化血红蛋白9.3%，血脂: TG 2.6mmol/L，HDL 1.3mmol/L，LDL 4.1mmol/L。术前普通胰岛素控制空腹血糖6.7～8.6mmol/L，餐后 2h血糖7.7～10.2mmol/L。术中取对侧小腿隐神经营养血管皮瓣6cm ×9cm ，交腿皮瓣移植，骨外固定架固定。取患侧大腿内侧中厚皮片覆盖供瓣区。术后3周皮瓣断蒂并拆除骨固定架，皮瓣全部成活。术后4 个月后复查，8个月时右足跟外形仍保持良好， 足底负重耐磨功能接近正常。

　　3 讨 论

　　3.1 糖尿病及糖尿病足的外科治疗：糖尿病最初起病以侵犯中小血管为主要特点，主要改变为毛细血管基底膜增厚，微血管屏障功能破坏及进行性闭塞，血液的末梢循环受到影响后，血流量减少，导致组织缺血，发生溃疡，往往难以愈合[3]，糖尿病足是糖尿病常见并发症之一，其发生主要由于代谢紊乱、神经血管病变、感染等因素导致微循环障碍，局部组织有氧代谢障碍而发生的，糖尿病足的诊断是以糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因缺血而失去活动能力,合并感染所致的足部疾患,出现自发或诱发足、趾溃烂,感染化脓,局部变黑坏死或干枯等病灶等作为本病的诊断标准[4],另有将糖尿病足分为缺血性足病变与神经性足病变两类[5]。糖尿病足如果预防和治疗得当, 大部分的糖尿病足可以通过保守治疗而愈合。早期处理的关键是要控制减轻原发病及改变足压力异常[6]。但保守治疗无效时，就应考虑采用外科治疗。既往多采用反复换药、改善微循环等方法。多数溃疡伤口亦能愈合。但愈合后的伤口为疤痕愈合且由于神经病变而缺少保护性反应，下地行走后原溃疡伤口容易再次发生溃疡，难以获得长期耐磨效果。在糖尿病足治疗中，治疗目的不仅是挽救生命，如何最大程度减少溃疡形成及避免截肢，减少足部畸形，减轻疼痛及改善足的外观成为临床医师所面临的重大挑战。故治疗总目标是治愈伤口和重建功能。据2006年美国矫形外科医师学会(AAOS)报道，在糖尿病患者中每年有超过8万例截肢，其中85%是由于足部溃疡所致。因此预防和治疗溃疡是减少截肢率的有效措施。另一方面糖尿病是外科手术相对禁忌症，既往DF较少采用手术治疗方法也与此有关。我们认为，在控制血糖和改善微循环下，糖尿病不应成为手术的绝对禁忌症，创面迁延不愈情况下亦可考虑手术治疗。与其让患者在长期换药—愈合—下地—再次溃疡—再换药中，不如采用外科综合治疗一期修复，以期获得长期稳定的耐磨皮肤。

　　3.2 Wagner 3级与4级DF重在创面修复。随着显微外科技术的发展，临床应用各种组织瓣修复足踝部DF创面，大大减少了截肢率，而显微外科技术也逐渐成为DF创面的重要修复手段[7～10]。由于显微外科技术需要良好的手术器械和精细的操作技巧，并不利于大范围推广。也有作者认为如肌瓣联合植皮的方法，虽然具有良好的血供及适宜的外形，但由于缺乏感觉而经常发生皮瓣破溃、继发溃疡、不能长久负重等[11]。小腿皮神经营养血管皮瓣的设计和切取:Bertlli和Masquelet 首先提出皮神经营养血管皮瓣的概念，认为伴随皮神经必有一条皮动脉轴，营养神经的同时也营养附近皮肤。钟世镇等[12]通过对71 例成人尸体下肢的解剖研究发现: 皮神经营养血管皮瓣血供最主要的来源是皮神经节段动脉。沿皮神经干的两列纵行链状吻合血管皮神经旁血管网和皮神经干内血管网，以及与之相沟通的无数侧支和邻近皮下结构的血管网，是保证沿皮神经干两旁有较大面积皮瓣能够成活的血供形态学依据[13]。但在皮瓣过长或蒂部较小时可能会影响皮瓣的成活[13,14]。因此，设计较大或较长的皮瓣时， 除皮瓣长轴应与皮神经走向一致外，还应保留足够宽的蒂部; 切取皮瓣应携带深筋膜。皮瓣过长时，应修剪皮瓣远端的皮下脂肪， 直至皮瓣边缘渗血方可移植。

　　3.3 骨外固定架的应用：小腿交叉皮瓣是一种操作简单、行之有效的治疗小腿及足背皮肤缺损的常用方法[15]。该技术不牺牲供区血运，对受区血管无特殊要求。供区皮瓣大小及位置随意性也很大，而且皮瓣成活率极高。因此深受骨科医生欢迎。但既往应用交叉皮瓣最大的问题是术后固定，为了防止皮瓣撕脱，必须在术后应用石膏管型固定交叉的小腿，不仅给患者带来一定的痛苦，也给观察伤口、皮瓣的血运及换药带来诸多不便，并有可能发生难以察觉的压疮。而运用组合式骨外固定架固定小腿交叉皮瓣具有如下优点：骨外固定架连杆上关节的螺母通过固定夹将固定针牢固咬住，使固定针不能滑动，稳定性明显优于石膏固定，能有效防止皮瓣的撕脱。其次，由于组合骨外固定架在不同平面上多向穿针，并非平行的进针，增加了固定架的稳定性，且能根据患者情况随意组合，并通过调节骨外固定架的位置，架空上位肢体，防止其下滑压迫下位肢位，既避免皮瓣蒂部受压及压疮的形成，从而保证了皮瓣的血供，也有利于观察和处理伤口，便于皮瓣的生长。虽有文献报道在骨外固定治疗骨折过程中，其针孔感染率可达35 % ，但大部分为表浅感染，极少数是重度感染进而导致内固定失败。本组病例中虽无针孔感染，可能与固定时间较短有关，但其针孔的处理是一个不容忽视的因素。术中应注意无菌操作，针口处皮肤不要太紧，若过紧可适当延长皮肤切口;术后每天滴酒精2～3 次，检查固定架有无松动，随时拧紧螺母，防止固定针的滑动。重视以上环节，就可使感染的发生控制在最低的限度。

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