跟骨骨折的手术内固定治疗（附22例报告）

　　作者：张玉期,王勇　　作者单位：安徽省砀山县人民医院 骨科

　　【摘要】 目的 探讨使用开放复位可塑型钛钢板内固定治疗累及距下关节跟骨骨折的效果。方法 对22例(24足)以后关节突移位为主的跟骨骨折，行跟骨外侧入路、开放复位可塑形钛钢板螺钉内固定，必要时植骨术(3例)。结果 术后经平均10.8个月随访，所有患者均恢复正常行走，参照Mary-land food score 评分，对患足是否疼痛、步态、距下关节及踝关节活动度、是否支架辅助、术后X线摄片等加以评估，16例足疗效为优、7足为良、1足可。手术切口皮缘坏死1例，换药后自愈。结论 对于累及距下关节跟骨骨折行切开复位可塑形钛板固定，必要时植骨术是治疗跟骨骨折的有效方法。

　　【关键词】 跟骨,骨折,开放复位,钛板内固定

　　【Abstract】 Objective To probe the use of openreduction plastic titanium plate internal fixation for the treatment of calcaneal fracture involving subtalar joint. Methods Twentytwo cases (24 feet) of calcaneal fracture mainly with posterior articular process underwent openreduction titanium plate internal fixation through calcaneal lateral incision, bone grafting adopted if necessary (3 cases). Results In the postoperative followup of mean 10.8 months, all the patients returned to normal walking condition. By referring to Marylandfoot score, a series of assessments were conducted in case of pain, steps, activities of subtalar joints and ankle joints, alternative of subsidiary support and postoperative Xray. The therapeutic effects showed that 16 feet were excellent, 7 feet good and 1 common. The incisal edge was necrotic in one case which healed after being redressed. Conclusion Openreduction and internal fixation with titanium plate is a good method in the treatment of calcaneal fracture involving subtalar joint and if necessary bone grafting is recommended.

　　【Key words】 Calcaneum; Fracture; Openreduction; Internal titanium plate fixation

　　跟骨骨折在临床上较常见，大部分骨折累及距下关节面，预后较差，致残率高。近年来，对移位的跟骨关节内骨折，采用手术治疗已达成共识[1]。我院2002年4月～2007年4月采用切开复位内固定治疗有移位的跟骨骨折22例(24足)，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组22例24足，男16例，女6例，年龄20～55岁，平均36.5岁。其中单侧跟骨20例，双侧2例。致伤原因：高处坠落伤20例，车祸伤2例。合并伤胸腰椎骨折4例，胫骨平台骨折1例，锁骨骨折1例。所有患者术前均行跟骨侧位和轴住X线以及水平位和额状位CT扫描。骨折按Sanders分型[2]：Ⅱ型4例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。本组所有病例行切开复位可塑性钛钢板内固定，其中2例用磷酸钙人工骨填充。

　　1.2 手术方法 单侧跟骨骨折取健侧卧位，双侧取俯卧位。手术在止血带控制下进行，手术取跟骨外侧L型切口，切开至跟骨，不做皮下分离，紧贴跟骨外侧壁由下向上用电刀行骨膜下剥离，暴露跟骨外侧壁，距下关节和跟骰关节，注意避免腓肠皮神经和腓骨长短肌腱损伤。用2枚克氏针分别钻入距骨以牵开皮肤，以减少皮瓣的反复牵拉。掀开外侧壁骨块，将塌陷的后外侧关节面骨块抬起并复位到内侧恒定的载距突骨折块上，尽量使距下关节面解剖复位，然后用1枚克氏针临时将复位好的跨陷关节面固定于距骨上。如骨块下的空隙太大植骨以维持支撑关节面，将外侧骨折块复位，向内挤压复位，恢复跟骨的宽度，再用跟骨钛钢板固定，拔除克氏针，常规放引流片，严密缝合皮下组织，皮肤，加压包扎，常规石膏固定3周，患肢抬高，术后24h行足踞关节功能锻炼，术后24～72 h拔引流片，完全负重需术后3个月。

　　2 结果

　　本组病例均获随访，随访时间为6～21个月，平均10.8个月。1例患者术后皮缘局限性坏死，经换药后自愈。参照Marglandfood score评分标准[2]：优16足，良7足，可1足。术后X线片Bhler角，22足>30°，2足25～30°。

　　3 讨论

　　切开复位跟骨钛板内固定是治疗跟骨关节内移位骨折较理想的方法，跟骨后关节面的良好复位和恢复跟骨的正常形态是恢复跟骨良好功能的关键，跟骨后关节面的完整及跟骨形态的恢复有赖于手术时良好的暴露。精确的复位和术后关节突及骨折获得即刻，长期的稳定。而手术时机，操作规范，技术熟练程度等对综合治疗效果也有一定影响，严格掌握手术适应症，规范操作流程，熟练手术技巧是预防和减少手术并发症的关键。

　　3.1 手术适应情况 对于跟骨关节内骨折是手术抑或非手术，多年来一直存在争论。大量病例已证明跟骨关节内骨折如要获得好的功能，应该解剖复位跟骨关节面及跟骨的外形，但即使是达到解剖复位也不能保证一定可以获得好的功能。在选择治疗方案时，还应考虑以下几个方面[3]：(1)年龄：老年病人，骨质疏松，不易牢固内固定，一般超过50岁以上，以非手术治疗为宜。(2)全身情况：如合并较严重糖尿病，周围血管疾病，身体极度虚弱。应考虑非手术治疗。(3)局部情况：足部严重肿胀，皮肤水泡，不宜马上手术，应等1～2周肿胀消退后方可手术。(4)损伤后时间：手术应在伤后3周内完成。(5)无位移或移位小于2 mm时，采用非手术治疗。sandersⅡ～Ⅲ型骨折应选用切开复位。(6)医生的经验和条件：手术切开有一定的技术和设备条件要求，如不具备，不能达到理想复位及固定的手术，不如不做。

　　3.2 手术要点 本组病例均采用跟骨外侧切口，该切口较为适用，此入路既可避免损伤足部重要的血管神经，又能同时暴露距下关节面和跟骰关节，也有利于伤口愈合。L行切口远侧部分须避开挫伤的皮肤并平行于足底，将包括腓骨肌腱在内的全层软组织瓣一起掀起，跟骨的外侧壁可全部显露致跟骰关节，注意不要损伤由此进入足底的腓骨长肌腱及位于切口两侧的腓肠神经，皮瓣的剥离必须小心处理，手法轻柔以保护它的血供。在骨折及关节部显露时，发现外侧的关节骨块常被骨的外侧皮质壳所覆盖，需将外侧皮质向远端翻转显露距下关节的后关节面，跟骨骨折复位的关键是结节部骨块的复位以及结节部骨块与载距突/内侧壁骨块的轴向排列。常需将外侧关节骨块掀起以显露内侧壁的骨折部位和距下关节。用斯氏针打入跟骨结节以帮助牵引，同时通过骨折区域插入一骨撬撬拔内侧壁的骨块使之复位，用克氏针临时固定，再将外侧关节骨块复位后重建关节面，克氏针临时固定。然后在C臂下观察对位满意后用钛板固定。跟骨由于周围软组织覆盖少，手术并发症是影响跟骨骨折手术治疗的重要原因之一。术中应轻柔操作，遵循无创原则，避免过多的皮下剥离，沿骨膜下全层剥离可减少对皮瓣的损伤，有利于伤口愈合。本组1例表浅感染，经换药后愈合。

　　3.3 内固定与植骨 跟骨后关节面的完整恢复及跟骨距下关节面与距骨之间正常的对合关系是决定跟骨骨折疗效的关键，在关节面骨折及他处骨折整复过程中，临时或永久性采用克氏针，松质骨螺丝钉将其固定在内侧载距突上。骨折块间的临时固定是非常必要的，然后根据C臂X线机骨折块对位良好后用可塑形钛板内固定。可塑形钛板主要优点[4]：(1)根据跟骨的解剖及生物力学要求设计，所以适用任何类型的跟骨骨折复位后的固定。(2)该钛板厚度仅有1.5mm，具有适度的可弯曲性，可很好的满足于跟骨外侧复杂的解剖结构。(3)与内侧载距突连成一体，形成内外夹板具有与正常跟骨相同的力学程度。(4)可以根据骨折类型的需要，任意裁减和纠正成形的钛板。⑸钛合金材料的组织相容性好，反应小，可降低感染率。如骨折压缩严重，空腔较大，可使用自体骨或人工骨植入的方法，但一般不需要植骨[3]。本组病例中仅3例行植骨术。

　　【参考文献】

　　[1] Sanders R.Displaced intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(AM)，2000，82(4)：225.

　　[2] Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，etal.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures results using a prognostic tomography scan classification[J].Clin Orthop，1993，(290)：8795.

　　[3] 王亦璁，主编.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2001.11441146.

　　[4] 董有海，吴俊国，姜海莹.开放复位可塑性钢板内固定治疗跟骨骨折33例[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(8)：541.