股前外侧分叶肌皮瓣的临床应用和研究

　　作者：朱新红　吴水培　俞立新　陶德刚　 作者单位：313000　浙江湖州，解放军第98医院南京军区显微骨科中心

　　【关键词】 股前外侧分叶肌皮瓣 临床应用

　　利用皮瓣移植修复组织缺损已不再是难题。解放军第98医院南京军区显微骨科中心自2003年5月至2008年5月以来，应用一蒂(旋股外侧动脉降支)分叶(肌皮支血管)股前外侧皮瓣或肌皮瓣移植修复肢体邻近双软组织缺损创面15例，获得满意效果，报道如下。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：本组15例患者，男10例，女5例，年龄16～54岁，9例为车祸伤，6例为机器绞压撕脱伤，其中6例为小腿中下段开放粉碎性骨折内固定术后伴小腿内、外侧部软组织缺损，4例小腿中下段胫前并足背软组织缺损，3例背侧上下两创面并尺桡骨钢板外露，2例为手掌并手背软组织缺损。本组病例均选用旋股外侧动脉降支为血管蒂的股外侧肌皮瓣的第1和第2肌皮支皮瓣分叶来移植修复邻近四肢软组织缺损创面，皮瓣面积最大24 cm×15 cm，最小4 cm×5 cm。

　　2. 手术方法：(1)皮瓣设计：见本文作者已作过的相关报道[1];(2)皮瓣切取：先作皮瓣近端前缘切口，从股直肌与股外侧肌间隙进入，向两侧牵开股直肌和股外侧肌，顺股直肌和股外侧肌间隙在股中间肌浅面，找到旋股外侧动脉降支主干，沿降支向远侧解剖，进一步向远端皮瓣切开，确认由肌间隙浅出或股外侧肌近肌间隙缘浅出的至皮瓣的第一肌皮(或肌间隙)穿支。发出该穿支后，旋股外侧动脉降支多已进入股外侧肌，但位置表浅，沿肌皮动脉走向慢慢将肌纤维分开，切断，直至深筋膜下，血管周围可保留一部分肌纤维以保护血管，将皮瓣翻向外下方，再向下找出第二及第三肌皮动脉穿支。然后作皮瓣后缘切口，从阔筋膜(髂筋束)表面向前掀起皮瓣，连部分阔筋膜一并切取，在深筋膜下向内解剖，并沿旋股外侧动脉降支向近侧游离至血管起始部，然后根据受区血管来选择供区血管蒂的长度，再根据受区邻近双软组织缺损的大小将皮瓣以第一和第二肌皮动脉为蒂进行分叶。供区创面直接闭合困难者可游离植皮。现在随着皮瓣移植技术的成熟，当皮瓣完全游离后进行削薄，使皮瓣外形上更美观，质地更好[2]。但是，旋股外侧动脉降支第二肌皮支有可能存在变异甚至缺如[3]，这种情况下，我们在切取皮瓣时注意保护好旋股外侧动脉的横支，当第二肌皮支动脉变异时，可利用横支和降支的第一肌皮支进行分叶，一样可以达到效果。

　　二、结果

　　本组15例皮瓣全部存活，经随访12～36个月，供区无明显功能障碍，受区功能较满意，皮瓣外观较好，质地好，皮瓣薄，且经与供区神经吻合后，皮瓣感觉逐渐恢复。

　　三、典型病例(图1～6)

　　例1：患者因车祸伤致左胫腓骨中下段三度开放性骨折伴足背皮肤软组织缺损，早期行清创内固定术后，小腿中下段软组缺损创面大伴骨外露，远端足背也合并一趾伸肌腱及骨外露创面，经修复术后外形良好，功能好。

　　例2：患者因机器绞压致伤右手背大部分毁损缺损，为保留患手余指功能，一期行清创，部分残端修整内固定术后复合两创面残留，若行两游离皮瓣修复创面，必然牺牲小腿或前臂主干血管，影响肢体血运，故术后给予加强抗感染及换药，1周后游离股前外侧皮瓣将其按一蒂双叶方法同时覆盖两创面，主干血管蒂与前臂桡动脉腕背支吻合，术后经过顺利，双叶皮瓣全部存活，2周后拆线，外形及功能满意。

　　四、讨论

　　1. 皮瓣的血供特点：分叶皮瓣的解剖基础是皮瓣各叶须有各自的营养血管，既往有足内、外侧分叶皮瓣的报道[4-6]。旋股外侧动脉降支的外侧支(即浅支)及其肌皮动脉穿支为血管蒂，其肌皮动脉在筋膜皮肤的穿支在体被组织层中形成丰富的动脉吻合网，因皮肤动脉从主干发出后，依皮瓣血供类型不同，皮动脉走行也不同，它们穿深筋膜后进入皮下组织内，主干仍在脂肪间隔内，向脂肪小叶内反复发出分支吻合成网，这是一蒂双叶股前外侧皮瓣的存活之基础，旋股外侧动脉降支解剖位置恒定，蒂长径粗，皮瓣切取大，皮动脉分布面积为12.5 cm×30 cm左右[7]。

　　2. 手术注意事项：(1)手术前最好先定位，利用血管彩色多普勒仪找出旋股外侧动脉降支第一和第二肌皮动脉穿支的浅出点，有利于根据创面大小在皮瓣切取及转位进对血管蒂长度的精确设计，另应尽量测出第一、二肌皮动脉穿点的距离，以利根据创面大小修复进旋转双叶，以增加覆盖面积，另以便保留更多的降支血管与体被组织穿支的吻合支，保证皮瓣有充足的血供。(2)施术时应注意股外侧肌的神经的保护，避免误伤后引起股外侧肌肉的瘫痪。故手术中，顺着股外侧肌和股直肌之间的结缔组织间隙找到旋股外侧动脉降支后，首先须分离出与旋股外侧动脉降支伴行的神经，将其与伴行动脉分开，切勿损伤和切断。(3)对于股前外侧皮瓣最大面积的研究，目前认为面积设计在25 cm×20 cm左右较安全，且皮瓣的分叶设计比较灵活，可根据创面的需要将皮瓣设计成“Y”形、“h”形 、椭圆形、菱形、半月形 、哑铃形，以皮瓣近端第一穿支为营养血管，仍可保证皮瓣存活，且血管蒂旋转180°后，增加了血管蒂的长度。(4)解剖游离逆行血管蒂时，对旋转股外侧动脉降支血管束的筋膜鞘或肌袖也应一并适量保留切取，使血管束得以更好的保护，减少了对血管的刺激，保证皮瓣远端丰富的血运。(5)因肌皮支存在一定的变异或缺如，故当只能找出第一肌皮支时，可将旋股外侧动脉横支给予保留，将其和第一肌皮支形成两叶皮瓣的血管蒂，也一样达到分叶皮瓣效果。所以在切取皮瓣时，不要首先切开皮瓣的近端切口，以便于在手术中改变手术方案。(6)在切取皮瓣过程中，若不小心将皮支血管切断、结扎或损伤，则可改为取股外侧分叶肌瓣覆盖创面，再于肌瓣表面取刃厚皮植皮，一样可达到效果。

　　3. 感染创面的处理与修复：本组病例皆为高能量损伤后复合软组织的缺损或坏死，故往往合并有创面及骨的感染，而控制感染是手术成功的关键，也是本组手术的主要目的之一，因此在二期皮瓣覆盖时，创面清创要彻底。广泛切除坏死组织和炎性肉芽组织，去除死骨、感染的髓腔开槽，有利于引流和肌瓣的填入，多数情况下内固定物可以保留，但有些感染严重，甚至因内固定物金属反应严重已影响骨愈合者，可取出内固定，皮瓣修复创面后行外固定架固定。

　　4. 皮瓣特点及临床应用选择：该皮瓣缺点是供区大腿切口长，供区创伤大，影响美观，且遗留大腿外侧局部的感觉缺失，但优点是切取较容易，血供可靠，血管解剖相对恒定，变异小，不牺牲主要血管，蒂部口径大，长度选择余地大，皮瓣或肌瓣都可以向各个方向转移分叶，血管蒂长，皮或肌瓣和血管蒂全长最长达31 cm[8];患者体位舒适，成功率高，且带血供的肥前外侧筋膜蒂皮瓣抗感染能力强，且股外侧肌属单支主干动脉型肌，是肌(皮)瓣的首选血管类型，切取后不造成供区功能影响，且切取能使供区创面更易愈合[9]。随着高能量创伤致骨折肢体广泛皮肤软组织的损伤并缺损，一期术后的组织坏死，骨、关节和内固定物的外露，伤口的感染，骨髓炎，给治疗带来极大的困难，创面或感染创面的修复与重建成为治疗的关键。肌瓣和肌皮瓣血运丰富，是感染创面覆盖和深部腔隙填充的较好手段[10]，越来越多的学者认为股前外侧皮瓣应作为肢体创面修复的首选皮瓣[11]。因此对于软组织缺损的多创面缺损的修复，往往在皮瓣的选择上比较困难，须切取多个皮瓣，有游离两个皮瓣修复，有游离一个皮瓣加局部转移皮瓣，对于患者来说往往创伤太大，而承受较大的心理负担。且往往因皮瓣血管受区血管缺少须牺牲主干血管而影响肢体血运等问题或创伤太大如三度开放性骨折伴其中有一主要血管缺损或损伤的创面，还有深部腔隙、感染创面，洞穿创面者，给以前临床在创面的修复上往往带来较大的难题。现在通过一蒂双叶皮瓣可解决上述难题，所以股前外侧一蒂双叶肌皮瓣或肌瓣(即股前外侧分叶皮瓣)仍不失为较理想的首选皮瓣。

　　(本文图片见光盘)

　　【参考文献】

　　[1]　朱新红，李强，吴水培，等.股前外侧分叶皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，2007,30(1)：11-13.

　　[2]　张增方，宋玉芹，杨连根，等.削薄股前外侧皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1998,21(1)：56-57.

　　[3]　张春，吴恙，陈中，等.股前外侧皮瓣血管类型的临床观察与研究.中国临床解剖学杂志，2001,19(3)：197-199.

　　[4]　高士濂.实用解剖学图.四肢分册(下肢).上海：科学技术出版社，1985：174-175.

　　[5]　徐达传.手功能修复重建外科解剖学.北京：人民卫生出版社，1996：264-265.

　　[6]　许亚军，寿奎水，邱扬，等.吻合血管的第一跖背、足外侧分叶皮瓣游离移植.中华显微外科杂志，1995,18(4)：286-287.

　　[7]　刘方刚，张发惠，刘毅，等.足内侧皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1995,18(1)：22-23.

　　[8]　刘会仁，李瑞国，曹磊，等.旋股外侧动脉降支分叶肌皮瓣的设计与临床应用.中华显微外科杂志，2006,29(1)：10-13.

　　[9]　钟世镇，徐达传，丁自海.显微外科临床解剖学.济南：山东科技出版社，2001：113-114.

　　[10]　范启申，周祥吉，郭德亮，等.小腿骨骼与皮肤复合缺损感染创面治疗方法的探讨.中华显微外科杂志，2003,26(1)：19-21.

　　[11]　王玉发，李锐，朱清远，等.上肢大面积皮肤缺损合并感染的显微外科治疗.中华手外科杂志，2005,21(6)：348-349.