斯氏针撬拨固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效分析

　　作者：张磊　杨惠林　邹俊　王根林　朱若夫　李继刚 作者单位：215006　江苏省，苏州大学附属第一医院脊柱外科

　　【摘要】 目的　评定斯氏针撬拨复位固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效，并分析其影响因素。方法　回顾性分析2005年6月至2009年12月采用斯氏针撬拨复位固定治疗的病例，共127例141足，其中Sanders分型Ⅱ型58足、Ⅲ型83足，随访时采用Maryland足部评分系统评价术后疗效，并分析影响疗效的相关因素。结果　所有患者均得到随访，平均随访13个月(6～18个月)，根据Maryland足部评分系统：优32足，良90足，可16足，差3足，优良率86.5%。优良率在不同类型骨折中分别为：Ⅱ型91.4%(53/58)，Ⅲ型83.1%(69/83);在交通伤和坠落伤分别为63.6%(14/22)和90.8%(108/119);在术后Bohler角<10°组和≥10°组分别为42.9%(9/21)和94.2%(113/120);在术后Gissane角120°～145°为94.1%(96/102)，<120°和>145°分别为64.0%(16/25)和71.4%(10/14)，在伤后至手术时间≤14 d组和>14 d组分别为89.6%(120/134)和28.6%(2/7);在关节面复位质量<2 mm组和≥2 mm组分别为94.7%(108/114)和51.9%(14/27)。对各因素的优良率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论　斯氏针撬拨复位固定治疗跟骨关节内骨折，治疗效果好。受伤机制、术后Bohler角及Gissane角的恢复程度、伤后至手术时间、关节内骨折的复位质量为影响其术后疗效的重要因素。

　　【关键词】 跟骨;　骨折固定术;　治疗结果;　斯氏针;　撬拨复位固定

　　跟骨骨折是临床常见的骨折，约占全身骨折的2%，跟骨骨折中85%～90%以上均为跟骨关节内骨折。Sanders分型[1]是目前大多数学者认可的一种跟骨骨折分型方法，它根据骨折片段数目和冠状位、轴位CT片后关节面的骨折线走行对骨折进行分类，大致分为Ⅰ型无移位骨折(≤2 mm，无论骨折块多少)、Ⅱ型累及后关节面的两部分移位骨折、Ⅲ型累及后关节面的三部分移位骨折、Ⅳ 型累及后关节面中间压缩的四部分粉碎性骨折。跟骨骨折Sanders分类中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折均为关节内骨折，如处置不当，遗留跟痛症、关节功能障碍者甚多。如今，跟骨骨折治疗方法很多，如手法整复、石膏外固定、撬拨复位、空心螺钉内固定、切开复位钢板内固定等。笔者总结了苏州大学附属第一医院骨科2005年8月至2009年5月采用斯氏针撬拨复位固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折127例141足，随访评定手术疗效及影响疗效的因素，报道如下。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：本组共127例141足，男114例127足，女13例14足;年龄24～73岁，平均45.6岁。14例为双侧骨折。受伤机制：高处坠落伤106例119足，交通伤21例22足。骨折类型：根据Sanders分型，Ⅱ型58足，Ⅲ型83足。

　　2. 治疗方法：在硬膜外麻醉成功后，患者取俯卧位，屈膝45°，足趾与踝关节尽量跖屈。以跟骨挤压器挤压跟骨两侧数次。在跟腱止点处沿跟骨纵轴稍外侧约20°钻入一枚直径3.5 mm斯氏针，当进至跟距关节面下方时开始撬拨，恢复Bohler角，以跟骨挤压器挤压，恢复跟骨宽度，透视复位满意后，继续进针固定于距骨。最后以管型石膏固定小腿及足于跖屈位。

　　3. 术后处理：常规使用抗生素5～7 d以预防感染，并予以脱水消肿治疗，6～8周后拆除管型石膏，拔出斯氏针，主动活动踝关节，进行不负重功能锻炼，12周后X线片复查，骨折骨性愈合后负重行走。

　　4. 统计学分析：运用SPSS 13.0 统计软件进行数据处理，术后优良率的比较采用Fisher确切概率法检验，并对影响手术疗效的多因素行Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　本组127例141足均得到门诊随访，16～18个月，平均13个月。按Maryland足部评分系统，优32足(图1)，良90足，可16足，差3足。其中优良率在不同类型骨折中分别为：Ⅱ型91.4%，Ⅲ型83.1%，差异无统计学意义(χ2=0.881，P=0.3479，表1);交通伤和坠落伤优良率分别为63.6%和90.8%，差异有统计学意义(χ2=9.502，P=0.0021，表1);在术后Bohler角<10°组和≥10°组优良率分别为42.9%和94.2%，差异有统计学意义(χ2=36.075，P<0.0001，表1);伤后至手术时间≤14 d组和>14 d组优良率分别为89.6%和28.6%，差异有统计学意义(χ2=16.310，P<0.0001，表1);关节面复位质量<2 mm组和≥2 mm组优良率分别为94.7%和51.9%，差异有统计学意义(χ2=30.854，P<0.0001，表1);术后Gissane角优良率120°～145°组为94.1%，<120°组和>145°组分别为64.0%和71.4%，三组比较，差异有统计学意义(χ2=18.659，P<0.0001，表2)。

　　所有患者中，3例出现侧方撞击综合征，行部分骨刺切除术后，疼痛缓解，3例出现距下关节创伤性关节炎症状，1例行距下关节融合术，6例出现行走疼痛，影响日常生活，无一例针道感染，全部甲级愈合。

　　影响手术疗效的多因素Logistic回归分析(表3)：由表中可见，受伤机制、术后Bohler角、伤后至手术时间、关节面复位质量是影响疗效的独立因素，因此，注意把握手术时机、尽量恢复Bohler角和跟距关节面的完整有利于提高疗效。　表1　141足斯氏针撬拨固定治疗效果的影响因素表2　术后Gissane角对治疗效果的影响表3　影响手术疗效的多因素Logistic回归分析

　　三、讨论

　　随着社会的发展，高处坠落伤及交通伤导致的跟骨骨折患者日益增多，但如何治疗跟骨关节内骨折，一直存在争议。本组采用斯氏针撬拨复位固定术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，操作简便，损伤小，利于骨折愈合。

　　Potter等[2]发现跟骨的受伤机制可能和预后相关。本组病例高处坠落伤的患者优良率高达90.8%，而交通伤优良率则为63.6%。跟骨上部具有前、中、后三个关节面，与距骨构成距下关节复合体，维持距下关节运动和力学的稳定。跟骨为松质骨，受力易压缩，当垂直外力作用时，暴力经距骨传达到跟骨，骨折线沿着骨小梁排列方向传至跟骨底部，导致跟骨高度丧失，跟骨体增宽，距下关节遭到破坏，后关节面移位、塌陷。而交通伤患者其遭受的创伤性能量更高，更易发生粉碎性骨折，关节面破坏严重，很难达到解剖复位。

　　目前临床上采用较多的是Sanders分型[1]，其对手术治疗及预后的判断具有重要意义。本组Sanders Ⅱ型优良率为91.4%，Ⅲ型为83.1%。本研究结果显示，Sanders Ⅱ型骨折的优良率与Sanders Ⅲ型骨折比较，差异无统计学意义(P>0.05)。我们认为，Ⅰ型骨折无移位，通常采用保守治疗，Ⅳ型骨折粉碎严重，后关节面破坏严重，无法获得解剖复位，一般采用钢板切开复位内固定作为首选治疗方法[3]，而SandersⅡ、Ⅲ型骨折后关节面破坏相对较轻，撬拨后易恢复后关节面的平整度，骨折复位效果满意。

　　跟骨骨折若不能得到良好的复位和固定，易导致足跟垫疼痛、跛行、侧方撞击综合征、纤维黏连及骨性关节炎等相关并发症。因此治疗中尽可能地达到解剖复位是临床治疗的关键。跟骨骨折理想复位普遍认为应恢复跟骨外形及长宽高几何参数，恢复跟距关节面及跟骰关节面，以及恢复正常的Bohler角和Gissane角。穿针撬拨复位时，通过挤压跟骨的侧壁，可以重建跟骨的高度和宽度，恢复跟骨的正常力线[4]。有学者认为距下关节由后关节面的凸面和距骨的凹面呈交错状态构成，其形态构成特点是距下关节稳定的主要内在机制[5]。Sangeorzan等[6]通过研究认为跟距后关节面塌陷达2 mm可能造成距下关节受力的改变，应予以复位治疗。Song等[7]认为术后关节面平整度<2 mm其骨折治疗效果更加满意。Sanders等[8]认为恢复关节面骨折台阶<2 mm是可接受的标准，本组患者术后关节面<2 mm的优良率为96.2%，≥2 mm优良率仅为57.1%。因此治疗跟骨骨折时，恢复塌陷的后关节面尤为重要。Paul等[9]通过随访发现术后Bohler角>10°疗效满意，Bohler角<10°疗效较差。Gissane角正常范围为120°～145°[10]，梁军等[11]认为Gissane角不是跟骨骨折预后的决定因素，但应尽可能恢复正常Gissane角。 本组Bohler角<10°优良率为48.1%，≥10°优良率为95.6%，Gissane角正常范围内优良率94.1%，<120°优良率64.0%，大于145°优良率71.4%。通过随访，我们发现Bohler角和Gissane角均与疗效相关(虽然logistic回归分析显示Gissane角度尚不能对疗效的影响产生显著性差异)。我们认为Bohler角反映了跟骨的高度，Gissane角的改变能够影响跟距关节面的形状，反映了跟骨的长度，因此恢复正常的Bohler角和Gissane角有助于恢复跟骨的正常生物力学特点，手术时应尽可能地恢复Bohler角和Gissane角。

　　跟骨骨折手术选择时机与其治疗结果密切相关。大多数学者倾向于肿胀明显消退后实施手术治疗，通常在伤后7～14 d[12-13]。Tennent等[14]认为在伤后14 d 以上手术会增加感染率，效果相对较差。且骨折14 d后已开始愈合，瘢痕黏连，很难获得良好的复位效果。本组病例中手术时间≤14 d 组优良率为89.6%，而>14 d组仅为28.6%。我们认为撬拔复位对软组织损伤较小，且不存在切开复位因组织水肿而造成的皮肤感染坏死问题，建议在张力性水疱出现之前行撬拨复位内固定术。如已出现张力性水疱，则待肿胀大部分消退，皮肤皱褶试验阳性后再行手术治疗。

　　对于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，如采用保守治疗，大多不能达到理想的解剖复位，且骨折容易发生再次移位，遗留骨折畸形，产生术后疼痛、功能障碍等并发症;如采用钢板切开复位内固定治疗，则软组织剥离广泛，容易发生皮肤坏死感染，甚至骨折块坏死及创伤性关节炎等并发症。而斯氏针撬拨复位固定术保护了跟骨的血运，有利于骨折愈合，通过术中正确的手法复位，能获得较满意的复位效果。

　　(本文图片见光盘)

　　【参考文献】

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　　[8]　Sanders R， Gregory P. Operative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus.Orthop Clin North Am,1995,26(2)： 203-214.

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