两种术式治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效比较

　　作者：王会学　叶晓健　河海龙　许国华　朱云荣　余将明　 作者单位：200003　上海，第二军医大学附属长征医院骨科

　　【摘要】 目的　通过两种术式治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效对比证实单侧椎板减压+单枚Cage植骨椎间融合单侧椎弓根螺钉内固定术(改良PLIF)的疗效。方法　2006年2月至2009年12月随机治疗的术后复发腰椎间盘突出症患者96例，其中55例行全椎板减压+单枚Cage植骨椎间融合双侧椎弓根螺钉内固定术(PLIF),41例行改良PLIF，平均随访7.53个月。分析疗效、手术时间及术中出血量，采用JOA评分标准记录手术前后分值变化，根据正侧位及过伸过屈位X线片，测量术前术后椎间隙高度变化，判定融合，相关数据行统计学分析并判定疗效。 结果　两组患者术后椎间隙植骨都获得了完全融合，PLIF组和改良PLIF组手术时间分别为(150.27±17.01)min和(93.67±10.49)min，术中出血量分别为(597.27±128.13)ml和(357.80±99.16)ml，两组手术时间及出血量比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。PLIF组JOA分值变化[(16.95±2.09)分]与改良PLIF组[(16.63±1.88)分]比较，差异无统计学意义(P>0.05);PLIF组椎间隙高度变化值[(0.47±1.19)mm]与改良PLIF组[(0.41±1.07)mm]比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论　 两种术式在术后复发腰椎间盘突出症椎间隙植骨融合及高度变化无明显差别，但改良PLIF术式较PLIF术式创伤小，手术暴露时间短，出血量少，内固定费用低，且临床疗效明确，适合此类疾病的治疗。

　　【关键词】 椎间盘移位;　椎间盘切除术，经皮;　复发;　脊柱融合术;　改良

　　腰椎间盘突出症患者行单纯髓核摘除术后仍可能复发，Davis[1]报道此类患者的复发率约为3%。在再次治疗中，临床上常采用全椎板切除减压+单枚Cage植骨椎间融合双侧椎弓根螺钉内固定术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)。近年来，我们采用单侧椎板减压+单枚Cage植骨椎间融合单侧椎弓根螺钉内固定术(改良PLIF)来治疗此类患者，报道如下。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：2006年2月至2009年12月对行单纯髓核摘除术后复发的腰椎间盘突出症患者进行再次手术治疗，选取志愿患者，根据随机化的原则选取手术方式，术后收集到有完整随访资料的共计96例，其中行PLIF的患者55例，行改良PLIF的患者41例，突出的节段分布见表1。术前纳入标准：(1)单间隙椎间盘突出症单纯开窗髓核摘除术后复发者;(2)术前行腰椎过伸过屈位的X线片检查证实无明显腰椎滑脱;(3)排除了可能影响植骨愈合的相关疾病，如甲状腺功能异常，肾功能不全等。行两种不同术式的两组患者的基本资料如下：(1)PLIF组：共 55例，男39例，女16例;年龄23～48岁，平均31.3岁;病程为7个月至21年，平均47.8个月。患者术前均有不同程度的腰痛和(或)下肢麻痛症状，其中顽固性腰痛12例;坐位或行走时下肢麻痛伴臀部和鞍区麻木、胀热感或针刺感等感觉异常者28例;所有病例中合并有大小便功能障碍者5例。下肢肌力4级22例， 3级24例，2级1例，其余正常。小腿外侧或足背外侧及肛门区痛觉减退者25例，直腿抬高及加强试验阳性34例，股神经牵拉试验阳性3例，膝腱反射减弱或消失2例，跟腱反射减弱36例，消失4例;其中只有左下肢有症状体征的21例，只有右下肢有症状体征的24例。所有病例术前均行腰椎X线片、CT及MRI检查，椎间隙均有不同程度的变窄，其中伴明显关节突关节退变26例;椎间盘明显突出的42例，脱垂游离13例。(2)改良PLIF组：共 41例，男20例，女21例;年龄17～54岁，平均29.7岁;病程为4个月至19年，平均40.1个月。术前均有不同程度的腰痛和(或)下肢麻痛症状，单纯腰痛难忍者5例;坐位或行走时下肢麻痛和(或)伴臀部和鞍区麻木、胀热感或针刺感等感觉异常19例;合并有大小便功能障碍3例。下肢肌力4级17例，3级13例，2级4例，1级2例，其余正常。小腿外侧或足背外侧及肛门区痛觉不同程度减退23例;股神经牵拉试验阳性2例，直腿抬高及加强试验阳性29例，膝腱反射减弱或消失2例，跟腱反射减弱16例，消失3例，只有左下肢有症状和体征的10例，右下肢有症状和体征的26例，术前行腰椎X线片、CT及MRI检查，32例同时行脊髓造影，椎间隙均有不同程度的变窄，其中有明显的关节突关节退变的14例，椎间盘突出的33例，脱垂游离8例。表1　两种术式的患者腰椎间盘突出间隙分布情况

　　2. 手术指征：(1)均经CT和(或)MRI等检查确诊，保守治疗3～6个月以上，疗效不佳或加重，严重影响工作、生活;(2)排除腰椎滑脱，腰椎不稳者包括在内(不稳的诊断标准：过伸过屈位X线片按照相邻椎体移位>4 mm或上位椎体下终板与下位椎体的上终板之间的角度变化>10°);(3)明显的椎间盘突出或脱垂压迫硬膜囊或神经根。

　　3. 手术方法：均全身麻醉，俯卧位，U型垫腹部垫空，以患椎棘突间为中心，取后正中入路纵向切口长10～15 cm，常规定位及暴露。PLIF组：行双侧棘突及椎板骨膜下剥离，安置双侧的椎弓根钉，全椎板减压，常规处理椎间隙后，间隙前方填塞植骨，后方正中植入填有碎骨粒的Cage，上棒后椎间隙适当加压，切口放负压引流。改良PLIF组：只行患侧单侧暴露，单侧椎弓根安置椎弓根钉，单侧椎板咬除减压暴露，处理椎间隙及放置Cage等处理同PLIF组。

　　4. 术后处理及并发症：术后处理：均使用地塞米松和呋塞米各20 mg静脉滴注，3 d后减为半量，5 d后停用;静脉滴注广谱抗生素3 d，术后24～48 h拔除负压引流管，术后3 d开始腰围保护下坐立及下床活动，3个月内避免弯腰及腰部剧烈活动，术后3个月及6个月门诊复查。

　　并发症：改良PLIF组切口均甲级愈合，PLIF组3例术后切口红肿热痛，其中2例经局部酒精纱布湿敷换药等处理后愈合，1例皮下脂肪液化，刀口渗液，部分敞开引流换药后愈合。1例刀口感染，依据分泌物细菌培养和药敏试验调整抗生素，清创敞开引流换药后愈合良好。无泌尿系感染、下肢深静脉栓塞等并发症。PLIF组术中4例硬膜囊破裂，修补后有1例术后发生脑脊液漏，经处理后痊愈。改良组有3例发生硬膜囊破裂，修补后未发生脑脊液漏。周围神经损伤：PLIF组有3例术后患侧下肢痛觉减退，肌力较术前下降，经脱水抗炎营养神经及高压氧治疗后恢复。改良组有2例出现患侧下肢痛觉减退及肌力降低，经对症处理后恢复。PLIF组有1例术后尿潴留，下肢感觉及肌力未见异常，经处理后逐渐改善。PLIF组及改良PLIF组分别有4例和2例术后3个月行过伸过屈位X线片及CT检查发现椎间愈合欠佳，予以腰围制动、局部磁疗等处理后融合。随访期间均未见内植物松动、断裂，影像学检查cage无明显移位或下陷，椎间植骨均愈合。

　　5. 门诊复查及相关资料数据搜集整理：手术时间及术中出血量;随访时间为6～18个月，平均7.3个月。术后3个月及6个月腰椎正侧位及过伸过屈位X线片检查，明确椎间融合情况和内固定位置。术前和末次随访时分别行腰椎的JOA评分(0～29分)，功能评价采用术前和术后最后一次随访时为评价点。测量并记录术前术后椎间隙的高度变化，采用Dabbs方法测量椎间隙的高度：椎间隙的高度=(椎间隙前缘高度+椎间隙后缘高度)/2。测量时每次记录相应上位椎体的前后径，用来计算测量时的放大率，以矫正每次摄片时的不同放大率。骨性融合的评定标准：在X线片上椎间融合器周围没有透光线或透光区;植骨块与上下终板间有骨性连接，有骨小梁通过;在伸屈位片上节段间没有棘突间隙大小的改变。疑有椎间植骨融合不确切者，行CT检查确诊。疑融合欠佳者，腰椎严格制动，严密随访检查。

　　6. 统计学分析：运用SPSS 13.0软件进行统计学处理，检验水准：α=0.05。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两组手术前后比较采用配对t检验，组间比较采用非配对的t检验。

　　二、结果

　　两种术式各自手术前后的JOA评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，手术疗效肯定(表2)。两种术式手术花费的时间及术中出血量比较差异有统计学意义(P<0.05，表3)。两种术式手术前后JOA评分的变化程度和术后当时与融合后椎间高度丢失程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表3)。即PLIF组和改良PLIF组两种手术方式相比较，后者手术时间明显少于前者，出血少，创伤小;两种术式术后当时到椎间完全融合其椎间高度丢失无明显差异。临床疗效(JOA评分的改变程度)比较差异无统计学意义，因此两者在治疗腰椎间盘突出症术后复发患者的疗效上无显著差异。表2　两种术式手术前后JOA评分的比较表3　两种术式手术相关指标的比较

　　三、讨论

　　复发性腰椎间盘突出症是指患者行第一次手术后无痛间歇期超过6个月后，原手术部位椎间盘再突出或突出到对侧而出现腰腿疼痛等症状[2]。与Davis[1]报道的复发率类似，有文献报道的复发率约为4%～18%[3]。至于复发的原因，Cinotti等[4]复习了26例同节段同侧椎间盘突出术后复发的病例，其中42%的患者有明确的外伤史或劳累史，推测可能为手术摘除髓核处为薄弱区域，当运动、负重等机械负荷作用于残余椎间组织时，易导致从该薄弱区域突出，与国内靳安民等[5]分析类似。

　　此类患者往往仍需再手术治疗，本组96例患者均经保守治疗不满意后行再次手术治疗。再次手术的方法主要有单纯髓核摘除术及椎板切除椎间融合内固定术。生物力学研究发现[6]，在腰椎间盘存在的情况下，腰椎后部结构承受24%～30%的压力，12%～26%的张力，42%～54%的旋转外力，故后方结构一旦被破坏可能导致腰椎不稳。复发性腰椎间盘突出症的患者，由于椎间盘髓核的摘除和其余残存结构的退变，其对应椎间隙高度下降，加上腰部肌肉由于长期的失衡、慢性劳损及手术创伤等多存在炎症，功能下降，致使腰椎后柱稳定性降低。单纯的再次髓核摘除术时，椎板切除或小关节切除范围的扩大，病变椎间盘的清除，往往使得前中柱稳定性下降，后路肌肉韧带破坏加重，会加重该节段的腰椎不稳，引起退变性滑脱。另外，单纯髓核摘除术后，可能会导致间隙再次有突出物形成压迫。本组有12例患者，术中及病理证实突出的致压物并非是髓核组织，而是脱垂变性的纤维环样游离组织，同时我们发现该类患者大多数存在病变节段的不稳定，这种不稳定很可能会加重该间隙上下软骨终板和纤维环的摩擦和外伤，从而容易导致其脱离疝出。由此推断，即使再次手术完全去除了髓核组织，也会有再次复发的可能，使得该术式使用受到限制。

　　PLIF是近年来临床采用较多的手术方式之一。全椎板切除椎间融合器+植骨融合椎弓根螺钉内固定术是一种目前临床开展比较多的手术方式之一，同经典的PLIF术式比较，加入椎间融合器的PLIF疗效得到提高，尤其是在短节段手术中[7]，使术后腰椎节段稳定性及融合率明显提高。Niu等[8]对于14例复发的腰椎间盘突出症患者行PLIF治疗，椎间融合效果良好。

　　考虑到内固定材料价格不菲，很多经济条件不好的此类患者难以承受。我们近年来对行单侧固定的改良PLIF术进行了生物力学的研究分析，通过在20具尸体上对改良PLIF进行相关的生物力学研究，发现单枚椎间融合器加单侧椎弓根螺钉固定与加双侧椎弓根螺钉固定在抗旋转、左右弯曲以及屈伸方面没有显著差异，单侧固定后腰椎的稳定性良好，力学性能优良[9]。分析其原因可能与椎间融合器的植入有重要关系，椎间未达到完全融合前，因为有椎间融合器的支撑，前路应力会通过椎间融合器和所压实的填植骨粒共同传导，加上术后3个月内腰围限制其活动，故椎间融合未完全时仍有很高的稳定性，这有利于植骨融合。本组病例无论哪种术式，都使用了椎间融合器，所有病例都获得良好的椎间融合。而融合器在术后椎间植骨未融合之前，起到有效的支撑作用，有利于维持椎间高度和椎间孔的高度，有利于神经根的减压，本组两种术式比较，椎间高度丢失少也有很大原因得益于此，椎间高度的维系有利于维持整个腰椎的曲度和骨性结构，有利于维持椎间孔的高度，减少术后腰腿痛的症状。

　　腰椎椎间隙一旦达到完全的骨性融合后，由于脊柱生理负重的中心在腰前突的椎体重心上，绝大多数的应力都经由前中柱下传到下位活动椎体，这与非融合间隙的应力传导有很大的不同，后柱传导各种力的功能基本丧失，故融合后的单侧椎弓根螺钉需要承担的屈伸和扭转力及压应力非常少，加之另一侧的小关节完整，对侧后柱完整，故而其受力小，牢固性和稳定性良好，不容易出现内固定失败。本组使用单侧固定融合的病例，在随访中发现，椎间融合牢固，疗效肯定。

　　我们对所收治的41例复发腰椎间盘突出症患者行改良PLIF：保留棘突的半侧椎板切除椎间融合器+植骨融合单侧椎弓根螺钉内固定术(典型病例见图1,2)，随访时间最长为18个月，疗效满意，未见内固定失败病例。对比这两种术式，无论是手术时间还是术中出血量，改良组明显优于非改良组。改良组随访期间未见有内固定松动断裂病例，同时椎间植骨愈合良好，椎间高度丢失与PLIF组比较差异无统计学意义。棘突和对侧椎板的保留减少了硬脊膜的黏连和脑脊液漏的风险，同时对侧肌肉未进行暴露，减少了创伤，保护了有利于整个腰椎乃至脊柱稳定的腰背肌肉动力系统，减少了对脊神经后支的干扰和损伤，同样减少了由此损伤引起的术后顽固性腰痛及腰背无力的症状。

　　单侧改良PLIF手术时，术野暴露有限，对减压及融合技术要求较PLIF高，同时对于对侧同时有髓核脱出的，处理难度大。而对于极外侧型的突出症患者，可以考虑PLIF术。对于改良的PLIF治疗复发腰椎间盘突出症的适应证是：单间隙椎间盘突出症单纯开窗髓核摘除术后复发者，突出部位限于一侧者;术前行腰椎过伸过屈位的X线片等检查证实无明显腰椎滑脱。但是改良PLIF术式视野窄，操作空间小，故开展此类手术需要有娴熟的脊柱外科技术。

　　通过两种术式的对比，我们认为改良术式经济实用，创伤小，同时保留了棘突和椎板的大部分，对腰椎整体结构干扰小，有效地保护了手术节段的硬膜囊，减少了术后的黏连，疗效肯定，是治疗单纯髓核摘除术后复发性腰椎间盘突出症患者的一种较好的方法。

　　(本文图片见光盘)

　　【参考文献】

　　[1]　Davis RA. A long-term outcome analysis of 984 Surgically treated herniated lumbar discs.J Neurosurg,1994,80(3)：415-421.8113853

　　[2]　Suk KS，Lee HM，Moon SH，et al.Recurrent lumbar disc herniation：results of operative management.Spine,2001,26(6)：672-676.11246384

　　[3]　Keskimki I， Seitsalo S， Osterman H，et al.Reoperations after lumbar disc surgery： a population-based study of regional and interspecialty variations.Spine,2000,25(12)：1500-1508.10851098

　　[4]　Cinotti G， Roysam GS，Eisenstein SM，et al.Ipsilateral recurrent lumbar disc herniation.J Bone Joint Surg Br,1998,80(5)：825-832.9768893

　　[5]　靳安民，姚伟涛，张辉.腰椎间盘突出症术后疗效不佳的原因分析及对策.中华骨科杂志，2003,23(11)：657-660.

　　[6]　Asano S，Kaneda K，Umehara S，et al.The mechanical properties of the human L4-5 functional spinal unit during cyclic loading：the structural effect of the posterior elements.Spine,1992,17(11)：1343-1352.1462210

　　[7]　Steffee AD，Sitkowski DJ.Posterior lumbar interbody fusion and plates.Clin Orthop Relat Res,1988,227：99-102.3338227

　　[8]　Niu CC，Chen LH，Lai PL，et al.Single cylindrical threaded cage used in recurrent lumbar disc herniation.J Spinal Disord Tech,2005,18Suppl：S65-72.15699807

　　[9]　何蔚，张桦，何海龙，等.腰椎单侧及双侧椎弓根螺钉固定椎间融合器的生物力学研究.解放军医学杂志，2009,34(4)：405-408.