撬拨结合有限内固定术治疗Sanders Ⅳ型跟骨骨折
发表时间：2012-04-16 浏览次数：401次
作者：胡 伟，崔小平，宋洁富 作者单位：(山西省人民医院，山西 太原 030012)
【摘要】 目的：分析Sanders Ⅳ型跟骨骨折采用撬拨术结合有限内固定治疗的疗效。方法：回顾分析各种原因采用撬拨术结合有限内固定治疗的30 例Sanders Ⅳ型跟骨骨折患者的临床资料，随访12～24个月，用美国足与踝关节协会踝与后足评分标准评价术后功能。结果：优21足，良7足，可2足。1 例术后出现距下关节创伤性关节炎表现。结论：Sanders Ⅳ型跟骨关节内骨折应首选撬拨术治疗，对复位欠佳者再行切开复位。
【关键词】 跟骨骨折;撬拨术;内固定术
跟骨骨折为跗骨骨折中最常见的骨折，约占全部跗骨骨折的60%。多由高处坠落及交通事故导致足跟遭受垂直撞击所致。根据骨折分型，Sanders Ⅳ型跟骨骨折为绝对手术切开复位内固定术适应证。但术后创伤性关节炎、关节僵硬活动受限、跟外侧神经损伤或卡压致麻木、腓骨短肌腱撞击、骨折不愈合、延迟愈合、皮肤坏死致伤口感染骨髓炎等并发症均对切开复位内固定疗效产生影响。本组患者通过撬拨术结合有限空心钉内固定术取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者30 例，男28 例，女2 例;年龄16～72 岁，其中30 岁以下6 例，31～60 岁22 例，61 岁以上2 例。单侧24 例，双侧3 例;坠落伤22 例，交通事故伤8 例。术前均行X线片跟骨正侧轴位及CT片检查。手术均在2周内软组织消肿后进行。
1.2 治疗方法
患者腰硬麻醉后俯卧于手术台上。先行跖屈位手法牵引复位跟骨垂直塌陷骨折，再横向挤压复位跟骨横行移位。G型臂X线机下显示跟骨Boler氏角接近正常，横向移位明显纠正。常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾。手术在G型臂X线机监控下进行。首先用骨钻将1枚斯氏针在跟骨结节下缘正中钻入，针尖经跟骨关节面下方骨折端接近跟骨关节面，助手维持横向挤压复位，术者行撬拨复位并维持跖屈位手法牵引复位，G型臂下显示Boler氏角恢复，关节面平整。钻入第2枚斯氏针维持复位。视稳定情况决定钻入克氏针不同方向、不同数量，沿克氏针拧入6.5 mm空心钉固定骨折后取出克氏针。G型臂X线机下活动患足显示跟骨骨折复位良好，固定牢固满意。术后抬高患肢减轻肿胀，开始做踝关节不负重下屈伸功能锻炼。术后6～8周拔出克氏针，继续免负重功能锻炼。复查骨折愈合后逐渐负重行走。
2 结 果
本组患者术后伤口均愈合好。无皮肤坏死。术后复查X线片，骨折复位固定满意，跟骨Bohler氏角术前(3±4)°，术后(29±3.5)°。骨折愈合(2.5±1)个月。用美国足与踝关节协会踝与后足评分标准评价[1,2]：优21足，良7足，可2足，优良率93.3%。术后1年复查仅1 例出现创伤性关节炎，因症状轻微未行进一步关节融合治疗。
3 讨 论
跟骨骨折是比较常见的损伤之一，多由坠落时足跟直接着地致伤，跟骨骨折较为理想的复位是：恢复跟骨正常长、宽、高和跟距关节、跟骰关节的正常关系，恢复Cissane氏角和Boler氏角，从而避免并发症的发生。Rammelt和Zwipp[3]研究认为，目前切开复位内固定(ORIF)的手术适应证为：关节内骨折合并相关的关节移位>1 mm;关节外的骨折发生较大的位置异常、短缩和跟骨增宽(外翻>10°或内翻>5°)，而且经严格保守治疗、撬拨复位后效果不佳的情况。Sanders Ⅰ型骨折和移位较小的未波及距下关节的骨折可采用保守治疗;Sanders Ⅱ～Ⅳ型均需行手术治疗，其中Ⅱ型和Ⅲ型需行ORIF手术，传统的观点认为Ⅳ型跟骨骨折可采用三关节融合或外固定架固定术，然而最新的研究[3,4]认为Sanders Ⅳ型可以行ORIF手术治疗，但在跟骨粉碎程度非常严重时也可考虑行距下关节融合术;对Sanders Ⅱ型骨折，可在关节镜辅助下行微创手术。新型内固定器材的设计、距下关节镜及微创技术处于此领域研究的前沿，这将有助于骨科医生更好地了解、掌握跟骨骨折的机制以选择最佳的治疗方案。
穿针撬拨复位石膏固定治疗跟骨骨折对部分跟骨骨折有较好的疗效，由于该方法操作简便，取材方便，费用低，在治疗跟骨骨折中广为使用[1,5]。此方法能较好地恢复跟骨高度、跟骨结节角，从而恢复足的负重和腓肠肌肌力，但对跟骨宽度的恢复比较困难，常有不同程度的后遗跟骨外侧壁向外膨出，导致外踝下方与跟骨外侧壁撞击，腓骨长肌腱移位或受卡压，引起跟腓撞击痛及腓骨长肌腱炎，即腓骨肌腱撞击综合征。
后关节面下塌和跟骨外侧壁的外膨切开复位内固定均采用外侧“L”形延长切口，此入路既可避免损伤足部重要的血管神经，又能充分显露跟骨整个外侧壁和距下关节的后关节面。虽能较好地解决关节面塌陷、跟骨外侧壁增宽问题，但跟骨周围软组织覆盖少，皮瓣感染、坏死及腓肠神经损伤等并发症发生是影响开放复位内固定手术开展的重要原因之一。
本组患者通过撬拨术结合有限内固定取得满意疗效，未出现切开复位内固定术出现的各项严重并发症。由此认为针对Sanders Ⅳ型跟骨骨折治疗的方式选择应视术前手法复位术中撬拨情况决定。
【参考文献】
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