肱骨外上髁炎局部注射治疗方法的临床探讨

　　作者：王居勇　陈佳妮　沈惠良　张庆明 作者单位：100053　北京，首都医科大学宣武医院骨科(王居勇、沈惠良、张庆明);东京医科齿科大学医学部骨科(陈佳妮)

　　【摘要】 目的　探讨对重症肱骨外上髁炎更有效的局部注射方法。方法　80例重症肱骨外上髁炎病例经局部封闭注射治疗，效果不满意的患者通过Peppering technique注射法(Pep法)或常规封闭注射方法追加治疗，经过12个月观察临床疗效，通过Nirschl评分法评估比较不同注射方法的治疗效果。结果　80例肱骨外上髁炎患者经初期局部封闭治疗，优良率为47.5%;经追加治疗后最终优良率为80.0%。两种追加治疗方法临床效果比较，Pep法优于常规封闭注射方法(P<0.01)。对于局部封闭追加治疗效果不满意病例，再次采用Pep法注射仍能取得较好疗效。结论　肱骨外上髁炎的局部封闭治疗是一种简单有效的治疗方法，而对于难治性肱骨外上髁炎病例，Pep法追加治疗是一个更有效的临床选择。

　　【关键词】 网球肘;　封闭疗法;　Peppering technique注射;　治疗结果

　　肱骨外上髁炎是一种常见疾病，肱骨外上髁炎的治疗有很多种方法，包括患肢休息、夹板限制活动、抗炎止痛药物、物理学治疗、针灸、封闭注射和手术等。尽管治疗方法很多，肱骨外上髁局部皮质激素封闭注射疗法仍是临床最常用的方法之一，很多患者都得到了很好的临床治疗效果。Price等[1]认为肱骨外上髁的局部封闭疗法与其他疗法相比，具有其明显的优势;Verhaar等[2]报道皮质激素封闭注射疗法的临床效果明显优于物理学治疗。然而，仍有一些临床患者尽管接受反复的皮质激素药物封闭注射治疗，疼痛缓解不明显以及症状复发等，效果并不满意，对于这些难治性病例的治疗，临床医师所能选择的简单有效办法并不多[1-3]。

　　我们对80例肱骨外上髁炎患者初期治疗采用常规局部封闭注射，对于效果不理想病例分为2组，再次追加Peppering technique法(Pep法)注射或常规封闭注射，比较其疗效。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：北京宣武医院门诊80例肱骨外上髁炎患者，经肱骨外上髁局部封闭注射治疗后，临床观察时间3个月以上。其中男35例，女45例;右侧50例，左侧30例;年龄25～73岁，平均48岁。封闭治疗后观察期一年。该组患者多为工厂工人、厨师、钳工和家庭主妇等，不包括从事体育运动者。临床症状：肘关节外侧疼痛、乏力，前臂活动时，尤其用力握拳伸腕时加重。体征：肱骨外上髁、桡骨头以及二者之间有局限的敏锐的压痛点，伸肌腱牵拉试验阳性，X线检查排除肘关节骨性关节炎改变。

　　2. 局部封闭：注射药物采用醋酸曲安奈德混悬液1 ml(10 mg) 和2%利多卡因2 ml混合液，用5 ml注射器将药物经皮注入肱骨外上髁处桡侧腕短伸肌(ECRB)起始部深层，观察封闭治疗效果同时，间隔2周追加注射，共不超过3次，平均注射次数2.4次。对于局部封闭治疗效果不好的病例和复发的病例(超过3个月)平均分配为2组，分别追加Pep法治疗[4]和常规局部封闭。局部封闭追加治疗效果不佳的部分患者，进一步接受了Pep法。在注射治疗过程中，没有给予患者口服药物、外用药物和物理康复治疗，没有特殊限制患肢活动。

　　3. Pep法注射：患者取俯卧位，手掌朝下，肘关节屈曲90。用注射器18号针头由远端轻柔插入肱骨外上髁疼痛敏感部位。针头始终不出皮肤，反复插入，注射，退至皮下，改换方向再插入。每一次插入都是少量药物注射。在注射过程中，操作者能体会到类似捻发的感觉，当这种感觉消失即停止注射，这种反复注射大约需要40次。

　　接受封闭治疗的80例患者，治疗前共同症状是由于肘部外侧疼痛，严重影响工作和日常生活，Nirschl评分为差。

　　4. 评价标准：Nirschl根据患者症状和体征，将肱骨外上髁炎治疗效果评分为4级[5]：(1)优：疼痛完全消失，没有任何活动障碍;(2)良：偶尔略有疼痛，工作和日常生活完全没有影响;(3)可：疼痛减轻，但仍影响工作和日常活动;(4)差：疼痛没有任何减轻，严重影响日常活动。

　　5. 统计学处理：用SPSS 12.0统计软件进行数据录入和分析，Pep法追加注射治疗和常规局部封闭追加治疗效果的改善评分比较使用χ2检验。

　　二、结果

　　80例Nirschl评分为差的肱骨外上髁炎患者接受了初期局部封闭治疗，临床效果：优良率占47.5%，有效率占72.5%(表1)。表1　80例肱骨外上髁炎患者临床治疗结果　表2　追加Pep法注射和常规封闭治疗效果

　　三、讨论

　　肱骨外上髁炎是一种很常见的运动性损伤，尤其网球运动员常见，故又名网球肘。然而，很多从事肘腕部的职业和生活动作也可导致这种慢性损伤性炎症，如厨师、钳工和家庭妇女等。目前大多数还是采用保守治疗，包括理学康复、关节支具和封闭注射治疗。理学康复治疗需要患者频繁来院治疗，这是许多患者不能坚持的原因;关节支具治疗需要长时间装置于患肢，对于日常活动和工作也有影响。局部封闭注射治疗简单、方便、有效，是多数重度患者乐于接受的。

　　我们对80例重度肱骨外上髁炎患者初期采用局部封闭注射治疗，约近半数患者临床效果达到优良，这和其他医院临床治疗效果接近。而对于局部封闭注射效果不理想的患者，即使再反复追加封闭治疗，也并不很容易获得理想的临床效果[5]。

　　肱骨外上髁炎的病理改变实质是肌腱的慢性损伤性炎症和退行性改变，局部封闭注射治疗对于多数病例都有不同程度的改善。然而，也有相当数量的患者封闭治疗效果并不理想，我们推测这可能是肌腱部位炎症较为广泛的原因;并且，肱骨外上髁炎多为40～50岁中年患者，考虑劳动强度和年龄因素，肌腱退行性改变较重也是一个重要的因素[5]。因此，初期治疗效果不理想的病例即使追加常规的局部封闭注射治疗，其临床效果也不会得到很大改善。Kraushaar等[5]认为多次反复的局部封闭注射可能会不利于肱骨外上髁炎的恢复，并且容易引发伸肌腱的变性改变。Altay等[4]和Dogramaci等[6]采用Pep法局部注射治疗肱骨外上髁炎取得满意临床效果，Pep法在肱骨外上髁伸肌总腱部位反复穿刺注射40余次。多点注射药物不仅消除范围较广的炎症，而且还促使退行性改变的肌腱引发局部出血和化学介质释放，再次激活退行性改变肌腱的自我修复机制。Edwards等[7]向桡侧腕短伸肌腱起始部注射自体血治疗肱骨外上髁炎获得良好临床结果，采用Pep法注射可以使发生退行性改变的伸肌腱多个部位局部出血，这应和自体血注射治疗肱骨外上髁炎是同样的治愈机制[8]。我们对初期局部封闭治疗效果不佳的肱骨外上髁炎患者再次进行追加注射治疗，Pep法追加治疗效果优良率为71.4%，明显好于常规局部封闭治疗。并且，追加封闭治疗效果不理想的16例病例中有7例再次接受了Pep法注射治疗，6例获得了优良的Nirschl评分，另1例症状也明显减轻。

　　然而，Pep法注射的组织侵袭性较广，注射后几天内疼痛症状较重。对于肱骨外上髁炎症状严重患者，特别是经过局部封闭治疗没有改善的，外上髁部压痛强烈的，伸肌腱牵拉试验诱发疼痛较重的患者，我们建议可以采用Pep法注射治疗。对于严重的肱骨外上髁炎患者局部注射治疗，不同病例采用何种注射方法，是临床医师应该考虑的。

　　【参考文献】

　　[1]　Price R，Sinclair H，Heinrich I，et al.Local injection treatment of tennis elbow：hydrocortisone，triamcinolone and lignocaine compared.Br J Rheumatol,1991,30(1)：39-44.1991216

　　[2]　Verhaar JA，Walenkamp GH，Mameren H，et al.Local corticosteroid injection versus Cyriax-type physiotherapy for tennis elbow.J Bone Joint Surg Br,1996,78(1)：128-132.8898143

　　[3]　Slveborn SA，Buch F，Mallmin H，et al.Cortisone injection with anesthetic additives for radial epicondylalgia(tennis elbow).Clin Orthop Relat Res,1995(316)：99-105.7634730

　　[4]　Altay T，Günal I，Oztürk H.Local injection treatment for lateral epicondylitis.Clin Orthop Relat Res,2002(398)：127-130.11964641

　　[5]　Kraushaar B，Nirschl R.Tendinosis of the elbow(tennis elbow).Clinical features and findings of histological，immunohistochemical，and electron microscopy studies.J Bone Joint Surg Am,1999,81(2)：259-278.10073590

　　[6]　Dogramaci Y，Kalaci A，Sava瘙 塂 N，et al.Treatment of lateral epicondilitis using three different local injection modalities：a randomized prospective clinical trial.Arch Orthop Trauma Surg,2009,129(10)：1409-1414.19219442

　　[7]　Edwards S，Calandruccio J.Autologous blood injections for refractory lateral epicondylitis.J Hand Surg Am,2003,28(2)：272-278.12671860

　　[8]　Kiter E， Celikbas E， Akkaya S，et al.Comparison of injection modalities in the treatment of plantar heel pain：a randomized controlled trial.J Am Podiatr Med Assoc,2006,96(4)：293-296.16868321