脑血管狭窄支架置入后的疗效分析

　　作者：董志领,曲桂艳,李花莲,刘晓满　　作者单位：河北省沧州市中心医院神经内一科

　　【摘要】目的 探讨支架置入与脑血管狭窄未作支架的患者1年时，血管狭窄率、脑梗塞的发生率、脑缺血的发生率、NIHSS评分进行对比观察。方法 对108例脑血管狭窄后的患者，根据脑灌注成像、头颅CT或头MMI、临床的症状、病史、头颈DSA综合判断后均适合脑血管支架置入，有60例患者行支架置入术，48例患者接受药物的治疗。在发现患者脑血管狭窄1年时对患者行颈部加全脑血管造影、头颅CT灌注成像、NIHSS评分、头颅CT/MRI进行综合的评定。结果 通过上述的观察，支架置入的患者在支架置入1年后NIHSS评分、血管狭窄率、脑梗塞发生率、脑缺血的发生率与单纯药物治疗的患者进行比较，支架置入的患者疗效明显优于单纯药物治疗的患者。结论 脑血管病的支架治疗是一种行之有效的治疗方法，且药物治疗不可替代。

　　【关键词】 脑血管狭窄,支架,置入术,疗效,分析

　　目前脑血管病的治疗在药物治疗的基础上，介入治疗是近年新兴的一种治疗的措施，对脑卒中的治疗有很直接的效果，但支架治疗术中也有风险，支架术后也可能发生再闭塞及与支架置入相关的新发脑梗死，这些因支架治疗带来的不良作用在临床中未得到总结及对比观察，我科对支架置入患者进行了风险及预后的观察对比，指导临床的支架治疗，进一步提高支架治疗的成功率。报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我科2007年至2008年收治的脑血管狭窄患者108例，行支架治疗60例，其中男38例，女22例;年龄50～78岁，平均年龄(59.1±2.5)岁。其中左侧颈内动脉狭窄14例合并左侧胚胎大脑后动脉6例，右侧颈动脉狭窄8例合并右侧胚胎大脑后动脉5例，左侧椎动脉狭窄18例重度狭窄6例，右侧椎动脉狭窄12例，双侧椎动脉狭窄6例，基底动脉狭窄2例。狭窄50%～70%占30%，狭窄70%～85%占57%，狭窄85%以上占13%。高血压31例，糖尿病11例。48例患者单纯应用药物治疗，其中男30例，女18例;年龄45～80岁，平均年龄(62.2±2.8)岁;其中左侧颈内动脉狭窄11例合并左侧胚胎大脑后动脉6例，右侧颈动脉狭窄6例合并右侧胚胎大脑后动脉5例，左侧椎动脉狭窄14例重度狭窄6例，右侧椎动脉狭窄8例，双侧椎动脉狭窄4例，基底动脉狭窄3例，合并颅内动脉瘤2例。狭窄50%～70%占50%，狭窄70%～85%占45%;狭窄85%以上占5%。高血压11例，糖尿病9例。患者年龄、狭窄率、梗死率、平均脑卒中量表(NIHSS)评分相匹配。

　　1.2 术前检查

　　60例患者均行CT或MRI检查，CT或MRI所示病灶为陈旧性或脑梗死发生已3周。所有患者均行灌注CT检查，确定临床症状与狭窄血管有关。所有患者术前进行脑血管造影检查，造影未发现动脉瘤和脑血管畸形。根据脑血管介入治疗的原则，严格掌握适应证包括患者的症状、不同血管的狭窄率、侧枝代偿情况、脑灌注CT成像、血管的迂曲状况和血管的成交情况、血管狭窄的部位、狭窄血管的前后是否有分枝血管、血常规、凝血常规、肝、肾功能是否正常等因素判断手术的风险和受益进行综合的评价、全科讨论后决定手术。讨论后和患者及家属进行病情及手术风险的交代，同意后签字行支架成形术。

　　1.3 术前准备

　　术前常规查血常规、凝血项、肝、肾功能、乙肝六项、艾滋病抗体需正常。术前5～7 d口服拜阿斯匹林300 mg每日1次，氯吡格雷75 mg每日1次，会阴部备皮，术前4～6 h禁食水，术前2 h微泵静脉滴注尼莫同，术前留置尿管，监测和调整血压。准备好抢救药品如多巴胺、心三联、压宁定、阿托品、罂粟碱、尿激酶、尼莫同、肝素、鲁米那等急救药品。术中监测生命体征、心电监护、血氧饱合度监护、经颅多普勒监测颅内血流状况及早发现血管痉挛及早处理。

　　1.4 治疗方法

　　单纯药物治疗的患者按脑血管病治疗指南及单病种管理方案采取有效的药物治疗。支架置入的患者术前微泵静脉滴注尼莫同调控血压，常规消毒，局部麻醉下股动脉穿刺68F动脉鞘，放置动脉鞘后根据体重首次入壶肝素3 000～4 000 U。术中1 h入壶肝素500～800 U。经鞘管送入泥鳅导丝及相应的导管(猎人头、单弯、细蒙等)造影显示狭窄血管的狭窄率、狭窄的长度及狭窄前后血管的直径、狭窄血管前后的血管分枝情况及侧枝形成情况。狭窄段血管斑块性质等。颈内动脉患者，经动脉鞘沿泥鳅导丝送入5F猎人头导管+8F Gaiding管，将泥鳅导丝送入颈外动脉，先送入5F猎人头导管到狭窄段的颈总动脉后再跟进8F Gaiding管，然后撤出5F猎人头导管及泥鳅导丝，留置8F Gaiding管在颈总动脉。沿Gaiding管送入微导丝，经微导丝送入保护伞，沿保护伞导丝送入球囊对狭窄血管进行预扩，撤出球囊后，沿微导丝送入相应大小和长度合适的支架。支架放置后重新造影观察支架的贴壁情况及支架后的残余狭窄率、前后血流情况、是否有血管痉挛的发生。观察10 min无异常情况发生撤出保护伞及与放置支架相关的器械，留置动脉鞘。术后3 h拔出动脉鞘后弹力绷带加压包扎，肝素每小时入壶500～800 U 3～4 h后改为皮下注射低分子肝素钙4 100 U每日2次，共3 d，术后平卧24 h，穿刺点弹力绷带加压包扎，盐袋压迫6 h，8 h后患肢可适当床上活动。椎动脉及基底动脉的患者，放置6F Gaiding管，不放置保护伞，其他步骤同颈内动脉支架置入术。

　　1.5 观察方法

　　支架治疗及单纯药物治疗一年时均行头颈CTA或头颈的DSA、CT灌注成像、头颅CT/MRA、NIHSS评分。

　　2 结果

　　药物治疗48例中1年后狭窄血管闭塞10例;狭窄加重20例;头颅CT新发脑梗死16例;头颅CT灌注成像表现为脑梗塞前期32例;平均NIHSS评分10分。支架置入患者1年时狭窄血管闭塞2例;狭窄加重3例;头颅CT新发脑梗死2例;头颅CT灌注成像表现为脑梗死前期8例;平均NIHSS评分4分。

　　3 讨论

　　脑血管狭窄是导致脑缺血发作及脑梗塞的主要原因，药物治疗对于狭窄的血管不能起到改善的作用，只能够促进侧枝的代偿来改善脑组织的血液的灌注，但是药物治疗后脑血管的代偿是有限度的，血管狭窄程度较重或伴多处狭窄的患者通过药物治疗不能达到足够的代偿而发生脑梗塞或脑缺血发作，有支架指征的患者通过狭窄血管的支架治疗，可以直接的把病变血管扩开，及时保证脑组织的血流的灌注，直接预防了脑卒中的发生。支架治疗过程中也存在一定的风险。统计资料表明临床脑梗死的60%系颈动脉狭窄引起，40%的由后循环的血管的病变引起。颈内动脉狭窄所造成的脑组织的病理生理性损害有以下3种情况：(1)颈动脉重度狭窄后虽然局部血流速度代偿性增快，但单位时间内通过的总血流量是减少的，通常会表现为睡眠增多，记忆力减退;头晕、头沉;或有脑内分水岭梗死。(2)由于狭窄段的粥样硬化斑块表面凹凸不平且欠光滑，容易诱发血小板聚集，引起附壁血栓，进而脱落后进入颅内形成脑栓塞。(3)当斑块出血坏死形成溃疡后，不仅易于附壁血栓的生长而且碎片自行脱落进入颅内，或在血流的冲击下，出现夹层，进而造成残余颈内动脉的完全闭塞。颈内动脉重度狭窄的支架治疗是药物治疗不能代替的一种创伤低的新的治疗方法。这种治疗方法有一定的风险，主要发生在以下几个方面：(1)血管重度狭窄，放置保护伞时，应当准确、轻柔的通过狭窄段，以免保护伞碰撞狭窄段的斑块引起脱落而引发脑栓塞[1]。(2)颈动脉压力感受器，当受到刺激时，通过迷走神经反射性使心率减慢，甚至骤停。而引起一过性患者的意识丧失及抽搐。强调在球囊扩张及支架释放时应在放置前应用阿托品，提高心率可预防发生窦缓或心脏骤停，但对三度房室传导阻滞无作用，三度房室传导阻滞者应安装临时起博器。(3)在重度颈内动脉狭窄的情况下，支架成形后可以立即扩大管腔直径，而血流量也以动脉管腔直径增大倍数的3次方提高[2]，支架置入后大量的血流进入既往低血流灌注的脑组织后，会对血管床产生较高的压力，使得长期缺血状态下的部分血管壁可能发生破裂而形成脑出血。高血压状态和脑组织的损伤有明显的相关性。在术后稳定血压在较低水平是防止术后脑出血的关键，颈动脉重度狭窄支架术后应在血压连续监测下应用尼膜同使血压达到相应的水平，维持2～3 d。一过性血压升高应用舌下含服心痛定快速降低血压。同时注意患者的睡眠情况，适当的镇静药物对血压的稳定有益。(4)支架术后出现低血压状态，引起脑灌注不足。颈动脉压力感受器，当受到刺激时，会通过迷走神经反射性使心率减慢，血压下降，可引起患者全脑低灌注状态，一过性意识丧失。低血压状态下，因脑灌注不足易发生分水岭区梗塞。积极处理低血压，保证脑灌注，预防脑梗塞，非常有必要。处理原则是补充血容量、适当的升压药物，及时的监测血压变化是保证脑梗塞的关键所在。同时注意低血压状态后有血压急剧升高的可能，监测血压变化，随时调整用药尤为重要。

　　【参考文献】

　　1 Guimaraens L，Sola.Carotid angioplasty with cerebral protection and stenting：report of 164 patients(194 carotid percutaneous transluminal angioplasties).Cerebrovasc Dis，2002，13：114119.

　　2 Luft AR，Qureshi AL，Suri MF，et al.Frequency and predictors for angiographically improved inflow of contrast medium after carotid angioplasty and stenting.Neuroradiology，2001，43：877883.