重建接骨板桥接固定治疗锁骨中段粉碎骨折

　　作者：刘子祯，张静，宋世江，张玉岩，崔树廷，田文明 作者单位：山东省聊城市第二人民医院骨三科，山东 聊城 252600

　　【摘要】 　　目的 探讨重建接骨板桥接式固定治疗锁骨中段粉碎骨折的临床应用及疗效。方法 对42 例患者采用切开复位重建接骨板桥接内固定，并随访分析其疗效。结果 随访6～35个月，平均13个月。骨折临床愈合时间平均11.5周(9～16周)，无骨折延迟愈合及骨不愈合，无一例感染，无接骨板、螺钉断裂，未发生畸形愈合。结论 重建接骨板桥接固定治疗锁骨中段骨折符合生物学固定原则，具有手术简便、骨折愈合快的优点，减少了手术风险，具有临床推广价值。

　　【关键词】 重建接骨板,锁骨,骨折,内固定

　　锁骨骨折日常生活中常见，更多发生在锁骨中段[1]。其治疗方法较多，存在争议，近年来多数学者主张手术治疗。自2004年3月至2008年2月我科采用重建接骨板桥接式固定治疗锁骨中段粉碎骨折42 例，效果良好，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组42 例，男30 例，女12 例;年龄15～42 岁，平均25.6 岁。均为新鲜闭合性锁骨中段粉碎骨折。直接暴力伤7 例，间接暴力伤35 例。合并多发肋骨骨折8 例，颅脑、胸腹脏器损伤6 例，脊柱、四肢其他部位骨折9 例，无合并损伤19 例。骨折按Robinson分类[2]，2A2型10 例，2B1型23 例，2B2型9 例。手术时间6 h～17 d，平均3.5 d。均采用重建接骨板桥接固定，重建钢板18 例，重建钛板24 例。

　　1.2 手术方法

　　患者取仰卧体位，肩部垫软枕。以骨折为中心沿锁骨下缘切开皮肤。向两侧牵开皮瓣后在远、近骨折端表面切开少许骨膜，稍做剥离，不剥掉附着于骨块上的软组织。复位骨折，将塑形后的重建板安置于锁骨上缘，骨折两端分别以2～3枚螺钉跨过骨折部位桥接固定骨折远近段。

　　1.3 术后处理

　　抗生素预防感染及消肿等常规治疗。术后3～4周内患侧上肢三角巾悬吊固定，进行手部和肘关节的功能锻炼促进血液循环，限制肩关节的过多旋转及屈伸活动。3～4周后撤除外固定，加强功能锻炼。

　　1.4 评价标准

　　本组采用Constant和Murley评分方法[3]评定肩关节功能。评分主要包括患侧肩部是否有疼痛(15分)，日常活动情况20分(包括是否能进行全部工作、娱乐，睡眠是否受影响，共10分;患侧手能达到的位置，共10分)，患侧肩关节外展功能10分，前屈功能10分，外旋功能10分，内旋功能10分，力量25分，总分100分。分数越高，说明肩关节功能恢复越好。

　　2 结果

　　手术时间28～75 min，平均40 min;失血30～90 mL。骨折均符合功能复位要求，部分病例达到或接近解剖对位，全部病例均获随访，随访6～35个月，平均13个月。骨折临床愈合时间平均11.5周(9～16周)，无骨延迟愈合及骨不愈合，无一例感染，无接骨板、螺钉断裂，畸形愈合未发生。Constant和Murley评分86～100分，平均92.6分。典型病例影像学资料见图1～3。

　　3 讨论

　　3.1 锁骨骨折的分型

　　锁骨骨折的分型方法很多，其中以Robinson等[2]在1998年提出的分类方法临床意义较大，可用来预测锁骨骨折延迟愈合和不愈合的风险。具体分类方法如下：1型为锁骨内侧1/5(从锁骨内端至第一肋中心向上所做的垂直线之间的锁骨)骨折;2型为中部3/5的锁骨干骨折;3型为锁骨外侧1/5(从锁骨外端至喙突基底中心向上所做的垂直线之间的锁骨，通常在锥状结节处)骨折。每一种骨折根据骨折段移位小于100%为A亚型，大于100%为B亚型。1A和1B型骨折再被细分为关节外骨折(1A1，1B1)和关节内骨折(1A2，1B2)。2A型骨折均有残留的骨接触，分为2个亚型：无移位(2A1)和成角(2A2);2B亚型主折段之间无残留的骨接触，均有明显的不同程度骨短缩，分为2个亚型：单纯或楔形粉碎性骨折(2B1)和孤立的或粉碎性节段性骨折(2B2);3A和3B型骨折也可再被细分为关节外骨折(3A1，3B1)和关节内骨折(3A2，3B2)，3B型骨折的移位有特征性的模式，即锁骨干部骨折段抬高向后移位，骨折线呈单纯斜行或伴有下方撕脱的骨折片。

　　3.2 锁骨骨折的保守治疗

　　中段骨折无移位或轻度移位，多采用保守治疗，一般很少影响功能和美观。主要采用8字绷带固定或简单的三角巾悬吊。其优点是费用低廉，操作简单，且无麻醉风险，无骨髓炎、血管神经损伤等手术并发症，但移位易加重。Robinson等[2]随访了1 000 例采取保守治疗的锁骨骨折患者，发现2B型骨折中3.2%延迟愈合，5.8%不愈合，且未愈合的患者只有1 例没有症状，其他均需手术治疗。McKee等[4]认为，保守治疗多年后出现的一些症状，如肩部疼痛、乏力、易疲劳等均因骨折畸形愈合所致。Nowak等[5]随访了208 例采取保守治疗的锁骨骨折患者，时间为9～10年，骨折不愈合率7%，只有54%患者完全恢复，而46%患者仍有后遗症状，包括休息或活动时疼痛以及局部隆起、外观不雅等。说明锁骨骨折保守治疗不愈合率并不低，而且对患者的治疗不能仅仅满足于骨折愈合，应该更注重患者的后遗症状。

　　3.3 锁骨骨折的手术方式及疗效

　　3.3.1 手术指征

　　目前推荐的手术指征包括：a)锁骨中段粉碎性骨折或骨折有明显移位，短缩超过2 cm;b)骨折移位分离较大，闭合复位失败疑三角肌或斜方肌嵌插;c)严重的成角畸形引起潜在皮肤溃破;d)不能忍受长时间制动(如伴发帕金森病、癫痫等);e)骨折移位压迫邻近血管神经(如锁骨下动静脉、臂丛神经);f)开放性锁骨骨折;g)伴有多发性损伤，尤其是伴发同侧上肢创伤或移位的锁骨骨折、伴发同侧肩胛颈骨折(浮肩损伤)的锁骨骨折;h)锁骨骨折骨不连;i)年轻女性不能接受的可能畸形愈合所致局部隆起而影响美观，要求手术治疗。

　　3.3.2 髓内固定

　　髓内固定具有切口小、骨膜剥离少及操作简单等优点。缺点是稳定性稍差而固定强度不及钢板、髓内装置漂移或断裂及固定物尾端顶破皮肤等。克氏针最为常用，其不能有效控制旋转，因为肩部的运动造成克氏针固定容易出现松动，所以存在固定不确切、需辅助外固定、易出现畸形愈合或不愈合、术后不能早期功能锻炼、针尾穿破皮肤致局部或针道感染、皮肤刺激、针尾滑囊炎形成、克氏针松动游走造成周边组织损伤等缺点[6]。

　　3.3.3 髓外固定

　　记忆合金环抱接骨板具有良好的生物力学特性，固定强度达到生物力学要求，且应力遮挡小，弹性模量与骨相近，有利于骨折愈合，比较适用于锁骨中段粉碎性骨折。但对骨折周围血运损伤较大，与现代骨科主张生物学固定不相符。其原始形状固定，塑形困难，与锁骨不帖服，而且取出困难。

　　外固定支架适用于开放性和严重移位的闭合性锁骨中段骨折伴有表皮损伤等患者。钉道感染是其常见并发症，而且给穿衣等日常生活带来不便，拆除外固定之前影响美观，故临床应用有限。

　　钢板内固定是目前最常用的手术治疗锁骨中段骨折的方法，它不仅具有张力带力学功能，固定可靠，可防旋转，且无髓内固定迁移引起的重要组织结构损伤的缺点。常用的钢板有3.5 mm有限接触动力加压钢板、重建钢板和锁定加压钢板等。半管形钢板因缺少足够的强度而被淘汰。重建钢板在锁骨中段骨折的治疗中有独特优点，其塑形较容易，可折弯成相应的弧度而不折断。闫军等[7]推荐使用重建板固定，能够依据锁骨形状塑形，与锁骨有良好的帖服，坚强固定。锁定钢板有防止单根螺钉拔出的效果[8]，有利于提高治疗效果和防止并发症。对非骨质疏松患者，没有必要使用锁定钢板，因为此时与传统钢板相比无明显优点，且价格昂贵[9]。

　　3.3.4 重建板桥接固定的优势

　　自20世纪90年代初开始，AO学者提出了生物学固定的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境，其核心宗旨是保护骨的血供。重建钢板板桥接式固定基于微循环保护和非坚强内固定原则，提供尽可能少受干扰的自然愈合环境，减少了骨折部位的显露以保留局部成骨因子，降低了植骨需求，并发症减少。重建钢板板加压固定为静力固定，而桥接固定后骨折部位存在微动，可以激发原始骨痂反应，有利于骨痂快速生长，快速形成骨痂增加的力学强度可以弥补桥接固定的不足[10]，从而提高了固定的稳定性，促进骨折快速愈合。桥接固定治疗锁骨骨折在提高手术治疗效果的同时也极大地简化了手术操作，减小了手术创伤。我们认为恢复锁骨的对位、对线关系依靠重建接骨板的精确塑形，但勿反复预弯致强度降低。

　　孙文建等[11]报告桥接固定与加压固定比较，前者在手术时间、术后24 h疼痛指数及骨痂生长方面均优于加压固定。重建接骨板桥接固定治疗锁骨中段粉碎性骨折在手术过程和术后恢复方面具有明显优势。

　　3.3.5 注意事项

　　我们认为，为达到理想恢复，应注意：a)骨膜外剥离，尽量减少骨膜损伤，防止骨不连发生，附着在游离骨块上的软组织，一定不要剥掉。b)骨折粉碎严重，重建板桥接固定时一般在每侧骨折段仅固定2枚螺钉，少部分情况下置入3枚，均能起到防旋转作用，故需良好的螺钉置入质量，严格按照钻孔和攻丝的步骤进行，准确测量螺钉长度，螺钉应穿过对侧皮质，并经攻丝拧紧，防止因肢体重力造成剪力使螺钉拔出。谨慎操作，一次成功，避免反复钻孔、置钉降低固定强度，重建板长度应使两侧固定2～3枚螺钉。c)骨折下缘有骨质缺损时应植骨，以消除肢体重力的剪力，防止螺钉拔出。d)钻孔时使用保护套筒，根据锁骨厚度控制钻头露在外面的长度，避免损伤锁骨下的血管和神经，螺钉长度以刚穿过对侧骨皮质为宜。e)术后早期辅助三角巾悬吊固定，同时适当减少肩关节活动。手术后制定严密的功能锻炼计划，总的原则是早期三角巾悬吊外固定辅助，限制肩关节过多活动;进行肘和腕关节的主动练习促进血液循环;3～4周后骨痂己经开始形成，可以承受肩关节的适度活动，通过活动产生微小创伤反应激发骨痂生长，同时可以减少肩关节长期制动造成的黏连、僵硬。

　　重建板桥接式固定治疗锁骨中段骨折具有手术简便、骨折愈合快的优点，减少了手术风险，具有临床推广价值。术中勿反复预弯重建板而致强度下降，置入螺钉质量良好，置钉一次成功，勿剥掉骨块附着软组织，以最大限度保护粉碎骨块的局部血供。术后早期需要以三角巾悬吊外固定辅助维持稳定，适度限制肩关节过多活动，功能锻炼的时机与强度应根据患者的骨质情祝以及术中内固定稳定情况逐步进行，避免再次受伤，对于骨质疏松患者更应加强术后外固定保护。所有这些都是手术成功的关键，否则将致内固定物并发症，直接导致骨不愈合的发生。

　　【参考文献】

　　[1]吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：822.

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　　[3]Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res，1987，(214)：160164.

　　[4]McKee MD，Wild LM，Schemitsch EH.Midshaft malunions of the clavicle[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(5)：790797.

　　[5]Nowak J，Holgersson M，Larsson S.Can we predict longterm sequelae after fractures of the clavicle based on initial findings? A prospective study with nine to ten years of followup[J].J Shoulder Elbow Surg，2004，13(5)：479486.

　　[6]韩琦，谭仁林，王照卿.三种内固定治疗锁骨骨折疗效比较[J].实用骨科杂志，2009，15(7)：523524.

　　[7]闫军，胡波，朱淑昌.重建钢板内固定治疗锁骨骨折[J].实用骨科杂志.2008，14(9)：573574.

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　　[10]Perren SM.Evolution of the internal fixation of long bone fractures.The scientific basis of biological internal fixation：Choosing a new balance between stability and biology[J].J Bone Joint Surg(Br)，2002，84(8)：1093.

　　[11]孙文建，杨文贵，魏建军.钢板桥接固定与加压固定治疗锁骨中段粉碎性骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(1)：3840.