注射型磷酸钙在塌陷型胫骨平台骨折治疗中的应用

　　作者：葛广勇，孙福荣，高祥，姜于志，邱昊，黄申 作者单位：江苏省南京医科大学附属江宁医院，江苏 南京 211003

　　【摘要】 　　目的 探讨注射型磷酸钙在塌陷型胫骨平台骨折治疗中的应用。方法 分析采用注射型磷酸钙填塞植骨加支撑钢板手术治疗的20 例塌陷型胫骨平台骨折患者的临床资料，全部病例术前均行X线正侧位摄片、CT扫描，以准确了解骨折的塌陷和粉碎程度。骨折塌陷大于5 mm且伤前无关节退行性变者，均作为该手术方法的适应证。结果 术后X线片显示所有骨折均达到解剖复位或接近解剖复位。全部患者均获得随访，随访时间6个月～2年，平均1.6年。根据根据Merchant标准评定，优16 例，良2 例，一般2 例，优良率90%。结论 注射型磷酸钙填塞植骨治疗塌陷型胫骨平台骨折是一种有效的治疗方法，注射型磷酸钙作为骨移植替代材料，具有良好的临床应用前景。

　　【关键词】 磷酸钙,胫骨平台,人工骨

　　胫骨平台骨折在临床上常见，如处理不当，易导致膝关节的功能残疾。对于塌陷型骨折，平台下方的干骺区在其解剖复位后，常遗留较大的松质骨缺损，如不进行有效的植骨填塞和固定，日后负重行走必导致再塌陷移位。因此，治疗此类骨折的关键是解剖复位、充分植骨，防止再塌陷。以往为了防止再塌陷，均采用自体骨移植，但由于自体髂骨植骨量有限，同时也会带来诸多并发症，让其使用受到很大限制。我院自2007年 1月至2009年 1月采用注射型磷酸钙(calcium phosphate cement，CPC)填塞植骨加支撑钢板手术治疗胫骨平台塌陷型骨折20 例，取得了满意的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组20 例中男16 例，女4 例;年龄33～55 岁，平均38.6 岁。其中交通伤12 例，坠落伤4 例，重物砸伤2 例，平地跌伤或摔伤2 例，均为闭合性损伤。合并半月板损伤2 例，侧副韧带损伤2 例，前交叉韧带损伤1 例。手术时间为伤后5～10 d。按Schatzker分类标准[1]进行分型，Ⅱ型骨折17 例，Ⅲ型骨折3 例。所有患者术前均行正侧位X线摄片、CT扫描及三维重建，以准确了解骨折的塌陷和粉碎程度以及骨折碎片的翻转方向。手术指证：X线片及CT扫描显示骨折塌陷超过5 mm且无关节退行性变。

　　1.2 手术方法

　　患者取仰卧位，在连续硬膜外麻醉和止血带下进行手术。手术入路以胫骨外髁上缘为标志，向内下斜行延长8～12 cm达胫骨前方，显露胫骨上端和关节囊，在半月板下方的外侧切开关节囊，探查胫骨平台、半月板、交叉韧带等组织，进行相应处理。对有半月板损伤者，行半月板修复。在胫骨平台关节面下方3 cm处开窗，复位塌陷骨折块，床边C型臂透视关节面平整后，在其下方缺损区先用干的无菌纱布压迫片刻以减少渗血。将CPC粉末与固化液按比例混合，充分搅拌后移至5～20 mL注射器中，注入骨缺损中直至将其填满，待20～30 minCPC骨水泥固化后拔出针头，再放置外侧支撑钢板内固定。

　　1.3 术后处理

　　术后24～48 h拔除引流管，术后当日即开始足趾运动及股四头肌等长收缩训练，术后3 d行关节持续被动活动(continuous passive motion，CPM)机辅助膝关节功能锻炼，力争出院时膝关节伸屈活动度达到90°以上。术后6周内扶双拐行走，6～12周可部分负重行走，12周后可完全负重行走。

　　2 结果

　　术后X线片显示所有骨折均达到解剖复位或接近解剖复位。全部患者均获得6个月～2年(平均1.6年)的X线片和功能随访。随访X线片显示再塌陷不超过2 mm者17 例，超过2 mm者3 例，维持解剖复位率高达85%;骨折在6～12周后均获骨性愈合;CPC术后1年无明显吸收，术后1.5年有部分吸收，但CPC与周围骨组织接触良好，无骨溶解、外形模糊。根据Merchant[2]标准评定，优16 例，良2 例，一般2 例，优良率90%。

　　3 讨论

　　胫骨平台骨折属于关节内骨折，是一种较为常见且较难处理的创伤。解剖复位、坚强内固定和填塞植骨被认为是此类骨折取得令人满意疗效的三要素[3]。目前作为填充物的材料很多，如自体骨、同种异体骨、重组合异种骨、生物胶复合体、含BMP活性的生物植骨材料、骨水泥等。胫骨平台骨折选用填充植入物基本有两个目的，一个是仅仅作为缺损区的填充，以防止已复位的骨块或软骨面再塌陷，另一个是在作为缺损区填充的同时还要具有修复功能，选用的植骨材料除了具有一定的抗压性外，还需要尽早与植入部位的骨组织愈合。自体松质骨植入有满意的骨传导性、成骨性，有很好的组织相容性，可杜绝输入传染性疾病的潜在危险，是目前临床上最常用的植骨材料，但并发症也不应忽视，除需多做切口增加患者痛苦、延长手术时间、增加失血量以及取骨量有限外，还增加了与髂骨取骨有关的各种并发症，而且松质骨不能提供足够的力学强度，所以关节面塌陷发生率高，塌陷程度较严重[4]。

　　骨移植替代材料注射型磷酸钙由粉末和液体两种成份构成，在手术时混合，形成的混合液在5 min内具有延展性和可注射性。注射后10 min，材料会产生大约10 MPa的抗压强度，材料强度不断增加，大约12 h，最终的抗压强度达到55 MPa左右。这说明完全凝固的磷酸钙骨水泥抗压强度介于松质骨和皮质骨之间，但抗张力和抗剪力比松质骨还弱[5]。CPC是一种新型的植骨材料，具有可注射型，能完全填充任意形状的骨缺损，体外生物力学研究表明，利用CPC填充固定胫骨平台骨折可提供良好的生物力学强度[6]。本组病例维持解剖复位率高达85%，膝关节功能优良率达90%，与文献[7]报道的最佳疗效相似。Keating等[7]采用SRS水泥结合最小限度的内固定治疗49 例外侧胫骨平台骨折，44 例随访一年，33 例复位优，膝关节功能良好率95%，7 例轻度复位丢失小于3 mm，不需要处理。本研究结果表明，该材料确具有良好的生物相容性和骨传导性，无免疫排斥反应;其新型的内连接结构可以保持一定的刚度和强度，既有利于维持解剖复位从而防止再塌陷，又可促进骨长入;其降解速度与新骨形成几乎同步，有利于骨组织的改建和塑形。因此，笔者认为该材料是目前较为理想的骨移植替代材料，具有良好的临床应用前景。但CPC的远期疗效、其吸收与骨的形成是否完全同步及其吸收后是否形成骨缺损还需进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1]Schatzker J，McBroom R，Bruce D.The fibialteaufracture：TheToronto experience 1968～1975[J].Clin Orthop，1979，(138)：94104.

　　[2]Merchant TC，Dietz FK.Longterm followup afterfrac tures of the tibial and fibular shaft[J].J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(4)：599606.

　　[3]Lachiewic ZP，Fundk T.Factors influencing the result of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractur[J].Clin Orthop，1984，(182)：193199.

　　[4]苗军，夏军，刘春荣，等.可注射磷酸钙骨水泥填充固定羊胫骨平台骨折的体内生物力学研究[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(9)：862866.

　　[5]戴红莲，陈晓明，黄富龙，等.可注射磷酸钙骨水泥的研究[J].武汉理工大学学报，2006，28(1)：3034.

　　[6]Trenholm A，Landry S，Mclaughlin K，et al.Comparative fixation of tibial plateau fractures using alphaBSM，a calcium phosphate cement，versus cancellous bone graft[J].J Orthop Trauma，2005，19(10)：698702.

　　[7]Keating JF，Hajducka CL，Harper J.Minimal internal fixation and calum-phosphate cement in the treatment of fracture of tibial plateau[J].J Bone Joint Surg(Br)，2003，85(1)：6873.