损伤控制骨科学的理念及应用
发表时间：2012-03-26 浏览次数：426次
作者：杨建水 作者单位：301700天津市武清区中医院骨外科
【关键词】 损伤控制骨,理念及应用
损伤控制骨科学理论形成的背景
损伤控制(DC)最早源于美国海军，是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力。1983年Stone等对17例严重创伤病人采用早期简化手术、复苏和再次确定性手术，结果12例存活，认为创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原来认为不可挽救的危重病人，并提出了损伤控制外科(DCS)的概念。之后，人们在严重多发伤救治时开始主动实施分期手术，并逐步建立了DCS的三阶段原则：初始简化手术、复苏和确定性手术。Rotondo等提出了无法控制的腹部出血的DCS标准治疗程序：立即手术，用最简单的方法控制出血和污染;重症监护室的复苏，包括纠正低温，凝血障碍和酸中毒，呼吸支持;当病人条件允许时实施腹部确定性手术。
病理生理学基础
DCS创伤三联征：①低温;②凝血障碍;③酸中毒。这三个因素之间存在着复杂的联系，彼此互相加重，构成死亡三角关系，导致进行性代谢功能衰竭和死亡。
机体炎性反应紊乱：炎性失控学说认为促炎介质泛滥，即机体炎性反应紊乱会导致损伤部位内皮细胞的损伤，最终会发生多器官功能障碍综合征(MODS)。与此同时，创伤早期的炎性反应会导致反馈性免疫抑制，增加患者感染的机会，这就是代偿性抗炎反应综合征(CARS)。因此必须保证炎性反应和抗炎反应平衡，才能使机体免受进一步的损伤。
二次打击理论：该理论认为，一次打击来自初始创伤决定的骨折、软组织损伤及其引起的过度炎性反应。而二次打击方式有多种，如缺氧、酸中毒、大量输血、脓毒症、手术等。如果创伤程度较小，机体可以通过自身调节而不发生器官衰竭，但此时机体却对二次打击更加敏感。如果二次打击强度太大就会造成患者生理负荷崩溃。DCO的宗旨是尽量减少二次打击对患者的影响。
实施的三个环节
第一环节：⑴早期急救与复苏：①院前急救;②急诊处理;③治疗计划。对于患者伤情判断，尤其是生理性的判断，尽管目前并无客观性指标，但根据常用的创伤严重程度评分
(ISS)、一些生理监测指标以及医生的经验可初步判定。
⑵骨科损伤控制学处理：①骨盆损伤：控制出血、固定骨折部位，按照便于术中操作、减少创伤、固定可靠的原则，有效应用不同类型的外固定器材。②长骨干骨折合并胸部损伤：为减少“二次打击”、组织系统炎性反应程度的增加以及髓腔内脂肪栓子入血使肺部情况恶化，应谨慎使用髓内钉。对于明确有胸部损伤的病人应进行DCO治疗。③长骨干骨折合并颅脑损伤：早期治疗的原则还是应该集中在控制出血、保持组织灌注和减少进一步损伤。④四肢损伤：主要为保持骨折处理与全身情况之间的统一。处理时除注意可靠的固定、止血外，尚需注意保温、减轻污染等。⑤老年人创伤：老年创伤患者需要特殊的评价和治疗，掌握好对老年创伤病人实施手术的时机是DCO重要的方向。
⑶其他科损伤控制学处理：按照损伤控制学原则，按一定顺序或同时进行DSC治疗。头颅：大骨瓣开颅减压手术等。胸肺：胸壁创面的覆盖并进行负压引流等。腹腔：临时填塞止血，空腔脏器的防污染处理等。泌尿道：膀胱造瘘等。
第二环节：病人的进一步复苏。ICU内病人的复苏包括：补充血容量;调整水电解质平衡;调整酸碱平衡。完成复苏的标准：目前并未统一，多采用文献总结的如下标准：血液动力学稳定;氧饱和度稳定;乳酸盐水平<2mmol/L;无凝血障碍;体温正常;尿排出量>1ml/(kg•小时)。
第三环节：①骨科确定性治疗：一些病人可能仍然处在生理机能恢复期，因此提倡选择更理想的微创内固定系统，如除常规内固定外，微创固定的应用：膨胀髓内钉、LISS钢板、LCP、桡骨髓内钉等。减少手术出血和时间。实现早期稳定与功能恢复。②其他科室确定性治疗：彻底的脏器止血与血管重建;脏器解剖学重建;脏器的功能学重建等。
尚需解决的问题
病人选择的标准：最近有学者将多发伤患者的临床状态分为四种：稳定、临界性、不稳定和濒死状态。临界性患者的具体临床参数各有不同的标准，Pape等认为，临界性患者具有以下特征：ISS>20，伴有胸部损伤且简易损伤定级标准(AIS)>2;腹部或骨盆损伤(Moore分级>3)并有出血性休克(原始收缩压<90mmHg);ISS>40;胸部X线平片或CT显示有肺挫伤;原始平均肺动脉压>24mmHg;插入髓内钉时肺动脉压增加>6mmHg。
但在实际工作中，一旦出现上述指标，常已有不可逆损伤出现，故应全面综合考虑各方面因素，除了上述生理指标外，还要考虑环境因素、创伤机制、创伤复杂性等，综合评价是否需要采取DCO的处理模式。
二次手术时机：明确二次手术时机是十分重要的，创伤早期各个系统改变并不明显，可能仅仅表现为内皮细胞渗透性增加、促炎介质释放增加、肺纹理增加等;在随后的3～6天这种状况还会明显激化，但这是机体对创伤正常的调节反应，此时患者对二次打击更加敏感。在第一次救命手术后24～48小时是实施第二次计划性手术的最佳时机。
确定手术方式的选择：Giannoudis等认为，扩髓髓内针会使骨折处髓腔内脂肪组织释放入血，引起肺部的脂肪栓塞综合征，另外扩髓还会引起肺动脉压的升高，而不扩髓髓内钉却没有这方面的问题。但Aoki等在一项动物实验中发现，扩髓和不扩髓相比，收缩压、舒张压、肺动脉压、全身血管阻力、肺循环阻力并没有统计学差异。
【参考文献】
1 唐伦先,孙志扬.损伤控制外科理念的形成与发展.中华创伤杂志,2007,23(4):309-310.
2 Giannoudis P V,Hildebrand F,Pape H C.Inflammatory serum markers in patientswith multiple trauma. Can they predict outcome.Bone Joint Surg Br,2004,86(3):313-323.
3 Harwood P J,Giannoudis P V,Probst C,et al.The Risk of Local Infective Complications After Damage Control Procedures for Femoral Shaft Fracture.Orthop Trauma,2006,20(3):181-189.
