椎弓根钉棒系统结合伤椎置钉固定治疗下腰椎骨折脱位

　　作者：高飞,阿日奔吉日嘎拉,武永刚,刘继军　　作者单位：巴彦淖尔市医院脊柱科，内蒙古巴彦淖尔市 015000

　　【摘要】目的：探讨椎弓根钉棒系统结合伤椎置钉固定治疗下腰椎骨折脱位的可行性。方法：自2009年1月至2010年3月共收治符合经伤椎置钉治疗的下腰椎骨折脱位的患者10例，均为单椎体骨折脱位;损伤节段，L3者3例，L4者5例，L5者2例;神经损伤按ASIA分级评定，A级2例，B级1例，C级2例，D级2例，E级3例。其中8例用7钉三椎体固定，2例用5钉三椎体固定。结果：伤椎置钉均顺利完成，螺钉植入位置满意及伤椎复位满意，脊髓神经无损伤加重，术后全部病例均无感染。随访6～18个月，平均12.8个月，末次随访未出现内固定的松动、断裂，除2例A级无神经损伤恢复外，其他患者较术前都有1～2级的恢复。末次随访中，Cobb角由术前10°～45°(平均25.5°)矫正至0°～15°(平均6.8°)，椎体前缘的高度由术前的丢失10 %～50 %(平均37 %)恢复至正常高度的85 %～100 %(平均91.6 %)。结论：椎弓根钉棒系统结合伤椎置钉固定治疗下腰椎骨折脱位较传统方法有椎体复位容易，前中柱重建稳定，后柱固定牢固，矫正后伤椎高度丢失小，疗效满意，是治疗下腰椎骨折脱位的有效方法。

　　【关键词】 钉棒系统,伤椎,固定,下腰椎骨折脱位

　　下腰椎骨折脱位以椎体三柱损伤、骨折块向椎管内移位为特点，多伴有神经根及马尾神经损伤。传统的方法为以后路短节段跨伤椎4枚或6枚椎弓根钉复位固定，当腰椎骨折脱位时，跨伤椎的固定，不能很好的复位;并且经长期随访，远期的疗效不尽满意,出现内固定物松动、形成假关节等。我院自2009年1月至2010年3月，采用椎弓根钉棒系统结合伤椎置钉固定治疗下腰椎骨折脱位的患者10例，获得了良好近期及远期疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组男7例，女3例，年龄19～50岁，平均39.5岁，压砸伤6例，交通伤2例，高处坠落伤2例。损伤节段：L3者3例，L4者5例，L5者2例;神经损伤按ASIA分级评定：A级2例，B级1例，C级2例，D级2例，E级3例。入院后均常规行下腰椎的正侧位X线片及CT检查，5例病人行MRI检查。下腰椎骨折脱位，Cobb角为10°～45°,平均25.5°，椎体前缘高度丢10 %～50 %，平均37 %，椎管内骨块突入椎管受堵20 %～100 %。

　　1.2 手术方法

　　所有患者均行气管插管全麻，全部患者均俯卧位，经伤椎为中心行后正中切口，分离软组织及肌肉，显露伤椎棘突及上下关节突关节。在C型臂辅助透视下于伤椎上下椎分别打入椎弓根螺钉，伤椎根据术前CT及术中确认伤椎椎弓根的情况，决定经单例或双例置钉，置钉于椎弓根完整侧，根据伤椎损伤情况，伤椎置钉时，适当增大横向角，以避开打入椎体骨折的部位。根据术前患者的症状、体征及影像的分析，以及术中的情况决定椎管减压范围。根据伤椎处的生理弧度，棒预弯的角度可稍大于其生理弧度，装棒后，作伤椎上下椎的适度撑开，然后锁死顶丝。X线透视，观察螺钉的位置及长度，椎体复位及脊柱生理弧度的恢复情况。最后采用自体骨或同种异体骨进行伤椎与上下椎小关节突椎板外缘及横突间植骨融合术。

　　1.3 术后处理

　　术后给予预防感染、利尿脱水及应用激素等治疗，根据引流量，切口引流管于36～48 h拔除，12 d伤口拆线，术后麻醉完全清醒后即开始双下肢的被动或主动活动，术后2～4周后在胸腰支具的保护下站立或行走(肌力在4级以上者)，4周后开始序贯的腰背肌锻炼。

　　1.4 评价方法

　　分别在术后的3 d、6周、12周、6个月、12个月、18个月复查X线。比较术前、术后末次随访时的Cobb角、伤椎前缘高度及椎管内占位的情况。随访过程中观察植骨融合的情况及内固定是否存在弯曲、松动或断裂等现象。采用Frankel分级的标准评定脊髓神经恢复的情况。

　　1.5 统计学方法

　　采用SPSS10.0统计软件对所得数据进行t检验或χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　手术时间：120～180 min，平均143 min;术中出血量：400～700 mL;术后均无脑脊液漏，无神经症状加重，切口无感染。所有伤椎置钉均完成，术中末出现伤椎螺钉松动不稳或椎弓根骨折现象。术后下腰椎Cobb角5°～15°，平均5.8°，椎体前缘高度恢复至85 %～100 %，平均91.8 %，椎管占位0 %～10 %，平均4.8 %。于术后12～18个月取出内固定，末次随访时：Cobb角0°～15°，平均6.8°;椎体前缘高度恢复至80 %～100 %，平均91.6%;椎管骨块占位0 %～10 %，平均4.8 %。术前Cobb角、椎体前缘高度及椎管内骨块占位情况与术后即刻相比差异有统计学意义(P<0.05),术后即刻与末次随访时差异无统计学意义(P>0.05)。脊髓神经功能除2例A级无神经损伤恢复外，其余的都有1～2级的恢复。末出现内固定松动、断裂等现象。

　　3 讨论

　　以椎弓根钉棒系统治疗腰椎骨折脱位,由于操作简单、固定节段短、轴向撑开力强、可获得准确的角度恢复而被广泛地应用治疗腰椎骨折的后路复位固定。目前，跨伤椎4～6螺钉固定技术仍是后路治疗胸腰骨折的主要方式。但是，随着临床应用的增多，其并发症亦日渐多见，主要表现为伤椎复位欠满意，内固定的松动或断裂[1-2]，部分病例伴有椎体高度矫正度的继发性丢失。文献报道上述并发症的出现与采用的固定方式密切相关[3-4]，主要为：(1)悬挂效应，即上、下椎体前缘趋于靠近而中间椎趋于后移，易产生后凸，增加了内固定松动或断裂的风险，并且内固定取出后脊柱矫正度丢失的现象亦较为明显[5];(2)四边形效应，侧向不稳，且抗旋转性差(如AF系统基本无抗旋转力)，不利于骨组织、韧带、纤维环及椎间盘的修复;(3)内固定承受的负荷较大。近年有人试用伤椎的椎弓根打钉固定并取得了很好地效果[6]。我科自2009年1月至2010年3月，采用椎弓根钉棒系统结合伤椎置钉固定治疗下腰椎骨折脱位的患者10例，获得了良好近期及远期疗效。

　　3.1 经伤椎置钉的可行性及优点

　　临床实践中发现，下腰椎损伤，大部分病例表现为椎体骨折脱位，存在三柱损伤，而椎弓根特别是椎弓根体部基本保持完整。从本组病例中来看，伤椎椎弓根部至少一侧较完整。生物力学研究表明，椎体皮质骨的应力主要集中于椎弓根基底。Hirano等[7]通过生物力学试验发现，椎弓根提供了至少60 %的抗拔出力强度及80 %的轴向刚度，而椎体松质骨仅提供了15 %～20 %的抗拔出强度。因此，对于椎弓根基本完整的下腰椎骨折，采用经伤椎置钉在技术上是可行的，在生物力学方面亦是有效的。当然，考虑椎体骨折的因素，螺钉的长度可适当偏短或偏长。相对于跨伤椎4钉两椎体固定的两椎间撑开，5或7钉三或四椎体固定可根据伤椎终板损伤位置，选择相应椎间撑开，即单椎间撑开，以避免对正常间盘的牵张，同时，在本组病例中我们根据伤椎终板损伤的位置，选择单节段关节突间椎板外缘及横突间植骨融合，而不是常规进行两个运动节段的植骨融合，从而减少运动节段的丢失。从本组病例的随访情况看，植骨节段均获得良好融合，而未植骨节段未发现融合现象。5或7钉三或四椎体固定仅仅是脊柱固定方式的改变，而未改变伤椎及脊柱的骨性结构及生物力学传导，亦不能增加脊柱载荷能力，但由于其分散了内固定的负荷并使螺钉的负荷均匀，从而增加了内固定的载荷能力及脊柱的稳定性，同时通过伤椎螺钉向前的顶压作用以及伤椎两侧螺钉向中部的钳夹作用(爆裂性骨折椎弓根间距增宽)，可很好的恢复伤椎高度及脊柱生理弧度。经伤椎椎弓根内固定具有多方面的优点：(1)可通过上下撬动伤椎椎弓根螺钉帮助压缩或爆裂的椎体恢复高度，即使受伤时间较长也可复位。本组病例伤后2周内手术1例，均达到满意效果;(2)下撬动与器械的提拉复位共同作用于伤段脊柱，可使前、后纵韧带拉紧，爆裂椎聚集，协助爆裂骨折复位。术中可见突入椎管的骨块通过此项操作大多复位，仅少数需由后方硬膜前用自制的顶器向腹侧打压复位;(3)爆裂骨折存在椎弓根间距加大，通过伤椎内固定，可以使该间距恢复正常，协助骨折复位;(4)伤椎内固定后以螺钉为支点，利用连接棒前压、前推而增加器械的提拉作用;(5)我们的方法较单纯邻椎撑开复位固定更牢靠、稳定，伤椎固定效果更突出。本组病例术后2～4周戴腰部支具下床进行轻度活动，经随访未见椎体前高及后凸角矫正丢失，神经功能恢复良好。

　　3.2 经伤椎置钉的适应证

　　虽然5或7钉三或四椎体固方式有以上优势，且可用于部分邻近两椎体骨折，但需在伤椎置钉，增加了内固定物使用。另外不能替代前路或前后路联合手术。对于其适应证的选择，我们认为采用后路5或7钉三或四椎体固定治疗下腰椎骨折脱位应满足以下两个条件：(1)载荷评分≤7分;(2)伤椎椎弓根至少一侧相对完整。

　　3.3 经伤椎置钉的手术注意事项

　　手术时应采用配套有脊柱骨折专用复位器械的椎弓根螺钉系统，以提高伤椎的复位效果。我们的经验表明，经伤椎椎弓根植入螺钉内固定未出现伤椎大出血及神经损伤问题。术中以“人字嵴”顶点作为腰椎椎弓根进钉点，不用过多显露横突，减少出血，减少创伤。椎弓根螺钉系统进行复位的同时，辅以体位复位。另外，进行撑开复位时应避免以伤椎作为支点。虽然本手术方法具有较好的椎管间接减压效果，如果椎管占位大于30 %或椎间盘-纤维环-前后纵韧带结构破坏严重，建议同时进行椎管探查、减压，减压的方法可选择骨块向腹侧打击回纳。另外，植骨融合采用小关节及椎板后外融合，优于以横突中线为准的定位方法，更适用于有横突或关节突骨折的伤椎内固定。主张早期行椎弓根螺钉系统取出，一般为术后12～18个月，可避免内固松动或断裂。本组内固定取出时未发现松动或断裂情况。

　　【参考文献】

　　[1] 张贵林，荣国威，丁占云，等.脊柱胸腰段骨折术后椎弓根螺钉断裂及弯曲松动的原因分析[J].中华骨科杂志，2000，20(8)：470-472.

　　[2] 曾忠友，孙德弢，金辉，等.胸腰椎骨折术后内固定松动、断裂的原因及预防[J].临床骨科杂志，2003，6(4)：307.

　　[3] 袁强，田伟，张贵林，等，骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2006，26(4)：217-222.

　　[4] Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Short-segment fixation oflumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine，2007，32(14)：1503-1507.

　　[5] 金才益，曾忠友，徐阿炳，等.胸腰椎骨折单纯椎弓根螺钉系统治疗的远期结果[J].中国脊柱脊髓杂志，2002，12(5)：398-399.

　　[6] 李晶,吕国华,王冰,等. 胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究[J].中华骨科杂志,2005, 25(5): 293-296.

　　[7] Hirano T，Hasegawa K，Takahashi HE，et al. Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability[J].Spine，1997，22(21)：2504-2509