动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折40例
发表时间：2012-03-05 浏览次数：443次
作者：王刚,董乐乐,于泽 作者单位：包头医学院第一附属医院骨二科，内蒙古包头
【关键词】 动力髋螺钉 股骨粗隆间骨折
动力髋螺钉(Dynamic Hip Screw，DHS)是一种使用方便、固定可靠的内固定装置，主要适用于股骨粗隆间骨折内固定治疗。本科2008年2月至2009年2月应用动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折40例，取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组40例，男26例，女14例;年龄最小38岁，最大89岁，平均54岁。受伤部位左侧21例，右侧19例。骨折类型按照Tronzo-Evans分型，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型18例，Ⅴ型4例。本组病例中合并内科疾病的有19例，占47.5 %，包括冠心病5例，高血压6例，脑梗死2例，糖尿病6例。合并两种以上内科疾病的有4例。术前应用皮牵引并控制内科疾病,手术于伤后3～10 d内进行，平均5.6 d，住院天数14～30 d，平均22.6 d。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术疗法
入院后均行皮牵引固定。术前常规检查心、肝、肾功能，凝血功能，血糖，伴有内科疾病术前积极治疗。手术采取连续硬膜外麻醉，仰卧于骨科牵引床下肢外展牵引C臂机透视复位，取髋关节外侧直形切口，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜、股外侧肌，显露出股骨大粗隆，紧贴股骨颈前侧向股骨头前缘打入1枚克氏针，以标明前倾角方向，然后在大粗隆下2～3 cm选择进针点，在C型臂X线机引导下，经角度定位器向股骨头颈钻入1枚导针，正位沿股骨颈长轴平行于股骨距，侧位于股骨颈长轴的正中，至针端距股骨头软骨下1 cm时，测量导针进入骨内长度，以此选定合适螺钉。沿导针扩孔、攻丝，拧入DHS螺钉，退出导针，接套筒钢板，使钢板紧贴股骨上段，固定钢板螺钉及滑动螺钉尾螺帽。如合并有小转子部骨折，复位满意后用拉力螺钉固定。检查固定牢固，髋关节活动良好，冲洗、放置一负压引流导管,关闭切口。
1.2.2 术后处理
术后生命体征平稳及麻醉清醒后半卧位，鼓励咳痰，拍背，预防肺不张和坠积性肺炎，术后常规应用抗生素7～10 d防治感染，同时治疗术前原有的合并疾病,加强护理,预防褥疮。次日病人即可坐起逐步进行下肢肌肉与关节锻炼，术后24～48 h拔除负压引流管，术后2 d患者可行半卧位，患髋开始被动屈伸活动及行股四头股收缩功能煅炼，术后7 d开始CPM机无痛功能煅炼，术后14 d拆线，扶拐下床患肢不负重行走。对于稳定型骨折，内固定牢固,无明显骨质疏松者，术后1个月可扶双拐逐步练习负重行走。对于不稳定型骨折或有明显骨质疏松者，3个月内患肢不负重,在床上进行髋、膝、踝关节功能煅炼，3个月后逐渐扶双拐下地行走，根据X线骨折愈合情况，骨痂生长良好才可扶双拐逐步行负重煅炼。
1.3 疗效评定标准
1.3.1 骨折愈合标准
通过以下3个方面判断：(1)临床检查患髋活动情况，被动活动时有无疼痛，有无局部压痛及纵向叩击痛。(2)负重后患者是否感到疼痛或不适。(3)X线检查是否显示有连续骨痂和骨小梁通过骨折线。
1.3.2 疗效评定方法
采用Hams疗效评定标准：屈髋正常，无跛行，无疼痛者为优;稍见跛行，无疼痛者为良;跛行明显，有疼痛者为差。
2 结果
本组所有病例经过1～2年随访，平均随访1.2年，骨折平均于手术后3.5个月愈合，其中优30例，良9例，差1例。骨折全部愈合，住院期间无1例发生肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓。无1例发生髋内翻及外旋畸形。出院后并发轻度髋内翻1例，为术后过早负重所致。住院期间无1例发生死亡，手术治疗优良率为97.5 %。
3 讨论
3.1 DHS的生物力学特性
DHS为股骨粗隆间骨折髓外固定的经典器械，是一种可伸缩的内固定装置，具有动力性和静力性的双重作用，且具有张力带作用，因而固定效果理想，成为当前最重要的术式之一。尤其是治疗稳定性股骨粗隆间骨折疗效肯定，对不稳定性骨折，经解剖复位后可利用负重情况下骨折近端在固定装置上伸缩以寻找自身稳定位置，即所谓动力加压，对后内侧大块骨折片，可经过钢板近端螺钉行骨折片固定,失效率仅为5 %[1]。
3.2 DHS手术要点
(1)重视后内侧骨折块复位固定：大量临床和生物力学试验证明转子间骨折后内侧骨折块的充分复位和固定，能有效阻止不稳定骨折断端分离和扭转。对较大骨折块可在复位后用一枚加压螺钉固定，对骨质疏松严重，骨折块较碎，复位固定欠可靠时，应常规作局部植骨，以利骨折愈合，较早获得内侧结构稳定，并应推迟下地负重。(2)加压螺纹钉放置是手术成功关键：根据对股骨近端骨小梁分布研究，股骨头颈前上方是骨质最差的部分，多数学者都同意加压螺纹钉应位于股骨头颈中央或稍偏后下方，螺纹钉深度应达软骨下骨1 cm范围内。应准确掌握进钉的颈干角，防止钢板安放后致髋内外翻，预防术后膝负荷不均匀及步态异常。对明显骨质疏松患者拧入加压螺纹钉尾帽时不宜过深，以免加压螺纹钉螺纹破坏股骨头颈内骨小梁，不但达不到有效静压加压，反而易导致螺钉松动滑脱。(3)并发症及其防治：Spivak等[ 2 ]认为,动力髋有一定失效率,主要原因有：①头钉拔出或头钉偏外上与骨质发生切割;②侧板拔出;③头钉自滑槽滑出;④头钉断裂。而且有学者认为粗隆间不稳定型骨折经动力髋内固定后以肢体缩短为代价达到增加骨折的稳定性。同时动力髋内固定手术创面大，周围组织剥离多，血运进一步破坏，骨折愈合时间长，因此，我们考虑动力髋主要适应证为股骨矩内侧皮质连续的稳定型粗隆间骨折。我们认为对股骨上端内侧有缺损的Ⅲ型、Ⅳ型骨折，小粗隆明显移位者，应尽可能予复位后用拉力螺钉固定，这样可明显增加骨折端的稳定性[ 3]。
【参考文献】
[1] Madson JE,Naess L,Avne AK,et al.A prospective randonomised comparison of thedynamic hi pserew and the gamma locking mail[J].J Orthop Trauma,1998,12:241.
[2] Spivak JM, Zuckerman JD, Kummer FJ, et al. Fatigue failure of sliding screw in hip fracture fixation: report of three cases[J]. J Orthop Trauma, 1991, 5 (3):325-331.
[3] 王家余,刘舒,权良刚,等.动力髋螺钉加拉力螺钉治疗股骨粗隆间骨折[J].安徽医药,2008,12(7):635-636.
