胫骨平台后髁骨折治疗9例
发表时间：2012-03-02 浏览次数：397次
作者：王琦,张西金,蒋宾 作者单位：乐清市第三人民医院骨科，浙江 乐清 325604
【关键词】 胫骨平台后髁;手术治疗;骨折
1临床资料
19981/200512收治胫骨平台后髁骨折9(男6，女3)例, 年龄19～59(平均36.7)岁. 左侧胫骨平台骨折4例,右侧5例. 受伤原因：车祸伤7例,跌伤2例. 骨折均为波及胫骨平台外后壁的外髁骨折. 按Schatzker分型：V型6例,VI型3例. 均为闭合性骨折. 手术采用后内和后外两侧入路进行. 取俯卧位,于膝关节平面上6 cm处股二头肌肌腱的内侧缘,沿该肌腱向下至腓骨小头下方约10 cm,沿股二头肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经, 自腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开, 结扎切断膝上外侧血管束, 自腘肌和比目鱼肌之间,打开关节囊可探查外侧半月板及胫骨平台外后髁关节面的情况. 后内侧切口在关节线上10 cm沿半腱肌向下做切口，至关节线水平，向外侧走行，至胫骨内后髁内缘，沿胫骨内后髁内缘向下走行至关节线下10 cm. 沿关节线切开后关节囊, 向上牵开内侧半月板后角，可显露胫骨后髁的关节面. 单纯劈裂型骨折复位后直接用松质骨螺钉固定. 劈裂合并压缩型骨折把骨折块垫高复位后,暂时用克氏针固定,根据压缩情况决定是否植骨. 用钢板精确塑形后,置于胫骨髁外侧,选择合适长度的松质骨钉将钢板固定于髁部,该螺钉必须能穿透内侧骨皮质,4.5 mm的皮质骨螺钉用于胫骨干部位的钢板固定. 术后膝关节用石膏托固定,3～4 d后进行股四头肌收缩练习,伤口愈合后使用关节功能锻炼器练习膝关节. 扶拐不负重持续16 wk,逐渐下地. 本组患者术后每月复查1次膝关节正侧位X线片. 随访时间12～28(平均16.5) mo,骨折均在5 mo达到骨性愈合. 患膝关节功能评定按Hohl评分标准:优7例,良2例.
2讨论
胫骨平台后髁骨折的治疗原则是：解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼[1]. 双切口入路的优势在于间接复位困难的情况下可以获得内、外侧平台更加准确的复位，有临床研究表明:采用双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折, 超过95%的患者冠状面的复位非常满意,避免常见并发症—膝内翻畸形. 传统的前内侧手术入路显露内后髁,剥离时易损伤内侧副韧带，且范围大, 皮瓣血运障碍发生的可能性增加, 尤其是高能量损伤合并膝关节周围软组织损伤，经侧方对骨折端进行显露, 显露范围有限, 使复位和固定的难度增加. 传统的前外侧入路显露胫骨后外髁时, 由于腓骨头和腓总神经的阻挡, 无法显露后外髁. 应用后正中入路进行显露时, 胫后血管、神经恰位于切口内,易损伤血管神经. 膝关节的后内或外侧入路可充分暴露后关节间隙及胫骨平台后髁,为骨折的复位和植骨内固定提供了良好的操作空间，是一种适合于胫骨平台后髁骨折的手术入路[2].
采用后内侧和后外侧手术入路治疗要注意以下几点：采用此手术入路在牵开小腿三头肌后,需要处理结扎膝内、外侧返动静脉;采用后外侧切口时,要首先暴露和保护腓总神经;后外侧切口在牵开腓肠肌外侧头和腓总神经后需要将比目鱼肌自腓骨起点剥离,而腓骨小头往往会影响骨折端的显露和复位,此时可部分切除腓骨小头,但要将股二头肌的止点做部分保留;术中不要对小腿三头肌做过大范围的牵拉,以免损伤胫前动静脉,如暴露不足应适当延长切口,做充分游离.
【参考文献】
[1] Barei DP, Nork SE, Mills WJ, et al. Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates[J]. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88(8): 1713-1721.
[2] Carlson DA. Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J]. J Orthop Trauma, 2005, 19(2):73-78.
