经皮穿刺中空加压螺钉治疗老年转子间骨折(附42例报告)

　　作者：王宇,朱传同,胡少君,马峻　　作者单位：安徽省怀远县人民医院 骨科

　　【摘要】 目的 探讨经皮穿刺中空加压螺钉治疗老年转子间骨折手术疗效及风险。方法 2000年1月～2008年1月应用中空加压螺钉治疗老年转子间骨折患者42例，患者平均年龄72岁。结果 随访38例，随访时间4～18个月，骨折全部愈合，发生髋内翻5例。无围手术期死亡病例。手术优良率86.8%。结论 中空加压螺钉治疗老年转子间骨折，具有创伤小，失血少，手术时间短，固定牢靠等优点，比较适用于老年转子间骨折。

　　【关键词】 转子间骨折; 中空加压螺钉; 骨折固定术; 老年人

　　Treatment of intertrochanter fracture of femur by hollow compression screws in elder patients(42 case reports attached) WANG Yu，ZHU Chuantong，HU Shaojun，et al.(Huaiyuan People's Hospital，Anhui 233400，China)

　　【Abstract】 Objective To analyse efficiency and risks in the treatment intertrochanter fracture of femur by hollow compression screws.Methods 42 patients,with an average age of 72 years,were treated by double heads hollow compression screws from January 2000 to January 2008.Results 38 cases were followed up.The average followup varied from 4 to 18 months.All the fractures healed including 5 oxa adducta and none perioperative mortality.Patients with excellent or good results were 86.8%.Conclusion The treatment of intertrochanter fracture of femur by hollow compression screws in elderly patients has proved to be less aggressive,less bleeding and can shorten the operating time.So it is good for the treatment of intertrochanter fracture of elderly patients.

　　【Key words】 Intertrochanter fracture; Hollow compression screws; Fracture fixation; Aged

　　随着社会的老龄化，骨组织骨质舒松症的发生逐年增加。骨折是其主要并发症。转子间作为的上下传导枢纽，轻微外应过程中由损伤的内皮细胞所释放的一种多肽类激素样造血生长因子，它可以促进造血祖细胞分化成单核巨噬细胞，并维持单核巨噬细胞的生长，增殖、分化，为炎症反应的敏感标志物[5]。人GMCSF具有极其重要的免疫调节功能，它可作用于淋巴细胞、内皮细胞、单核巨噬细胞、中性粒细胞等，在机体的免疫调节和力既可造成骨折。而老年人多合并内科疾病，体质差，难以耐受麻醉或行DHS PFN等创伤较大的手术。治疗上要求创伤小，失血少，手术时间短，以挽救生命，减少全身及骨折并发症，降低死亡率，恢复伤肢功能，提高生活质量为原则。我院2000年1月～2008年1月采用中空加压螺钉治疗老年转子间骨折42例，取得良好疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组42例，男15例，女27例，年龄最小65岁，最大93岁，平均年龄72岁。骨折类型：按黄公怡分型法[1]:Ⅰ型22例，Ⅱ型20例。致伤原因均为跌伤所致。患者合并高血压、心脑血管疾病、糖尿病等一种或一种以上内科疾病34例。

　　1.2 治疗方法 术前摄片观察骨折类型，详细常规检查，了解患者状况(年龄、营养、骨质疏松、器官功能、伤前生活自理能力)。请内科、麻醉科会诊，积极治疗合并症，在合并症基本控制后手术。麻醉选择和用药对血液动力学影响小的局麻或硬膜外，取仰卧位，或者臀部垫高约15度至股骨颈前倾角水平。手法闭合复位，牵引并透视髋部正侧位，证实解剖复位后，于股外侧大转子顶点下2～3 cm，用3枚克氏针导针电视透视下保持合适的颈干角，呈倒等腰三角形钻入，最下端一根紧贴股骨矩，另两根位于股骨颈中心偏上水平前后钻入，用空心钻沿导针将股骨外侧皮质钻开，选择3枚长度适宜的中空加压螺钉依次自攻拧入，钉头位于股骨头软骨下1 cm，以防穿出股骨头。钉尾加垫片置于股骨外侧皮质。平均手术时间20 min，出血约20 ml。

　　1.3 随访情况 本组42例，随访38例，随访时间4～18个月，骨折全部愈合，其中发生髋内翻5例。4例因过早负重下地行走所致。1例因术后不能配合治疗(精神病患者)，发生感染致螺钉松动退出。无围手术期死亡病例。功能恢复情况，根据积水潭医院的疗效标准[2]：优20例，良13例，可3例，差2例，手术优良率86.8%。

　　2 讨论

　　2.1 治疗方法的选择 老年患者转子间骨折大多在骨质疏松的基础上，轻微的外力所造成，因转子间肌肉丰富，血供充足，骨折愈合能力强，治疗方法有非手术治疗和手术治疗，两种方法均能使骨折愈合，但非手术治疗须患者长期卧床牵引，很难预防心肺及褥疮等并发症，高龄患者难以承受甚至死亡，且保守治疗髋内翻发生率高达40%～50%[3]。能有效解决上述问题的方法是手术治疗，目前常用的器械有压缩螺钉系统如：DHS。髓内钉系统如：Gmama钉，PFN等。但它们存在手术创伤大，出血多，手术时间长等缺点，对老年且有内科并发症的患者来说，可能是致命的。应选择创伤小，出血少，手术时间短的手术，以挽救生命，减少全身及骨折并发症，减少死亡率为原则[4]。

　　经皮穿刺中空加压螺钉治疗老年转子间骨折，术中仅将股骨外侧皮质扩孔，对骨折端的血供破坏极小，不干扰机体内环境，保留了局部软组织和骨的血运，操作简单、创伤小，促进骨折愈合，缩短骨折愈合时间，符合生物学固定为核心的BO理念。术中我们将螺钉呈倒等腰三角形拧入，最下端1根紧贴股骨矩，另2根位于股骨颈中心偏上水平前后拧入。3根螺钉与骨组织构成一整体框架结构，使产生的应力接近纵轴，符合生物力学原则。有较好的抗剪切、抗弯曲、抗扭转能力，有利于骨折愈合。本组除1例因感染而生螺钉松动退钉外，余未发生螺钉松动退钉。

　　2.2 小粗隆的固定 小粗隆是否固定，股骨粗隆间骨折的稳定程度主要取决于内后侧骨皮质是否完整，如果内后侧皮质无接触而失去完整性，股骨头颈将发生内收和后倾，因此，小粗隆部位对于骨折复位后的稳定性的支持尤为重要。在手术中尽可能将小粗隆部位复位固定。以恢复内后侧骨皮质的完整[5]。除非内固定足够坚强或延迟负重时间。本组病例均为术后3个月复查有明显骨痂生成后扶拐下地部分负重行走。本组4例髋内翻病例均为过早负重下地行走所致。

　　2.3 围手术期治疗 术前尽快完整检查，了解内科合并症。对手术和麻醉风险进行评估，请相关科室会诊，积极治疗合并症。我们要求高血压控制在150/90 mm Hg以下，糖尿病空腹血糖控制在9～11 mmol/L。3个月内无心脏病发作病史。情况允许后，尽快手术。争取在1～3 d内完成,不可盲目仓促手术，也不应消极推迟手术。Zuckerman等发现推迟固定手术3 d，术后1年内死亡率增加1倍[6]。术前半小时静推广谱抗生素1次，术后应用5～7 d。术后第2天进行股四头肌等长肌功能锻炼。鼓励患者变换体位或半坐位，进行深呼吸，扣背咳痰，能有效预防肺部感染、褥疮及心脑血管疾病发生。本组42例无围手术期死亡，无褥疮发生，5例发生上呼吸道感染，3例血糖发生波动，经治好转。

　　总之，中空加压螺钉治疗老年转子间骨折具有简单有效、创伤小、失血少、手术时间短、费用低等优点，但应掌握手术适应症。Ⅰ、Ⅱ型属于稳定性骨折，大转子间骨折完整，股骨上端骨质良好，钉在骨内有一定长度，固定牢固可靠，可应用空心钉治疗，疗效良好。Ⅲ、Ⅳ型骨折因小粗隆及后侧壁骨质缺损原始髋内翻严重，骨折不稳定，我们认为是手术禁忌。

　　【参考文献】

　　[1] 黄公怡,文元良.转子间骨折[J].中华骨科杂志,2003,23(10):637.

　　[2] 刘新成,赵天云,王满宜.老年转子部骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6:927.

　　[3] 王亦璁,主编.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2001.868.

　　[4] 孙旭海,郭延章.不同固定方法治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2004,7(2):199201.

　　[5] 荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004.912.

　　[6] 卡纳尔,主编.卢士壁,译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科学技术出版社,2001.2133.