经尺骨鹰嘴截骨双钢板内外侧柱内固定治疗肱骨髁间骨折临床观察

　　作者：陶文明,卢朝黎,丁援建　　作者单位： 湖北省襄樊市，华中科技大学同济医学院附属襄樊医院骨科

　　【摘要】目的探讨经足骨鹰嘴截骨双钢板内外侧柱内固定治疗肱骨髁间骨折的疗效。 方法31例肱骨髁间骨折采用尺骨鹰嘴V型截骨双钢板内固定术。 结果 所有患者随访4～17个月，平均随访11个月。骨折愈合时间3～7个月，平均愈合时间4个月。骨折(包括鹰嘴截骨)全部愈合，无内固定松动及断裂，未出现肘关节骨化性肌炎。疗效评价参照Cassebaum评分系统，优11例，良15例，可4例，差1例，优良率83%。 结论 经尺骨鹰嘴截骨双钢板内外侧柱内固定治疗肱骨髁间骨折，骨折对位准确，固定牢靠，有助于术后早期功能锻炼，有利于肘关节功能的恢复，是目前治疗肱骨髁间骨折较理想的方法。

　　【关键词】 肱骨髁间骨折;截骨术;固定术器

　　肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤，好发生于青年和壮年，特别是肱骨髁间粉碎性骨折(C型)，复位较困难，内固定后易发生再移位和关节粘连，对肘关节功能有严重影响。2006年2月至2009年12月，我科采用双钢板法内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折31例，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 31例中，男19例，女12例;年龄23～55岁，平均年龄35岁;左侧13例，右侧18例。其中摔伤11例，高处坠落伤9例，车祸伤9例，机器压伤2例;合并尺神经损伤2例。骨折类型按AO/ASIF分类[1]，均为C型骨折，其中C1型7例，C2型15例，C3型9例。本组均在伤后1周内手术，其中4例于伤后8 h内行急诊手术治疗。

　　1.2 手术方法 手术入路采用肘后正中纵形切口，切开皮肤及深筋膜，向内外两侧游离皮瓣至内、外上髁，于尺神经沟处找出尺神经并游离后用橡皮片牵开保护，沿截骨线切开骨膜，距鹰嘴尖2.5 cm处用骨刀或摆锯作V形截断鹰嘴，尽量保护侧副韧带，防止损伤肱骨滑车软骨面,将尺骨鹰嘴及肱三头肌止点翻向近端，湿盐水纱布包裹，继续向近端游离，暴露出骨折端。首先解剖复位滑车及肱骨小头，恢复关节面，确保滑车宽度，用1枚克氏针从外髁平行关节面钻入内髁，沿克氏针方向拧入直径3.5 mm皮质骨螺丝钉固定，将髁间骨折变成简单的髁上骨折，复位髁上骨折，可用交叉克氏临时固定，将一块3.5 mm重建钢板塑形后放置于外侧柱的后方(肱骨桡背面)，1/3管型钢板置于内侧柱内缘(肱骨尺侧的骨嵴)，呈“八”字形，逐个螺钉固定，拔去克氏针。最后将尺骨鹰嘴截骨块复位，双克氏针加“8”字钢丝张力带固定，修补关节囊，尺神经回置，并用软组织与钢板隔开。有尺神经症状的2例患者经探查尺神经连续性存在，行尺神经松解前移术。冲洗关节腔，彻底止血，术毕均置引流管(图1、2)。 侧位 正位 侧位 正位

　　图1 术前X线片 图2 术后X线片

　　1.3 术后处理 术后伤口引流管负压吸引48 h，不用石膏外固定，屈肘位三角巾悬吊于胸前。患者于拔除引流管后行持续被动运动(CPM)，强度逐渐增大，2周后肘关节被动屈曲大致正常，可行主动屈伸活动。术后6～8周，根据复查X线片，决定是否行力量训练。

　　1.4 观察指标 观察患者切口愈合情况，愈合时间，并用改良Cassebaum评分系统[2]评定术后疗效。

　　2 结果

　　术后所有患者切口均甲级愈合，其中2例术前尺神经损伤患者经手术探查松解前移，并营养神经对症处理，于术后2个月神经功能均基本恢复。31例均获随访，时间4～17个月，平均随访11个月。进行摄片、肘关节功能评估。骨折愈合时间3～7个月，平均愈合时间4个月。骨折(包括鹰嘴截骨)全部愈合，无内固定松动及断裂，未出现肘关节骨化性肌炎。本组中优11例，良15例，可4例，差1例，优良率83%。

　　3 讨论

　　肱骨髁间骨折常常骨折块较小，采用手法整复难以达到解剖对位，不能进行早期功能锻炼，肘关节功能恢复较差，所以非手术治疗在临床中已少应用，多数采用手术治疗[3]。

　　3.1 手术入路的选择 手术入路的正确选择是手术成功的基础。肱骨髁间骨折的常用显露方法包括肱三头肌舌形瓣入路、经肱三头肌两侧入路和尺骨鹰嘴截骨入路。肱三头肌舌形瓣入路由于关节内及前方显露欠充分，造成操作复位困难，同时肱三头肌损伤易产生肌肉断面的渗出、液化以及纤维化粘连，且术后需石膏托制动3周左右，不利于早期功能锻炼，影响关节活动度;肱三头肌两侧入路术中需经常改变屈伸肘角度以显露骨折处，在骨折复位固定的过程中需两侧对照比较，易顾此失彼，技术要求高，难度大;尺骨鹰嘴截骨入路能充分显露肱骨远端结构，易行骨折复位、固定，且该入路避免损伤肱三头肌，便于探察周围血管神经，将肌肉间愈合变为骨性愈合，利于早期肘关节功能锻炼[4]。当然人为造成鹰嘴骨折，在一定程度上也有骨不愈合的可能性，不过实践证明，“V”型截骨增加骨面接触，克氏针张力带加压固定，极大地降低了发生骨关节炎和骨不连的可能性。本组全部选择尺骨鹰嘴截骨入路，骨折整复操作方便，明显提高复位质量，且均未发生尺骨鹰嘴截骨术后骨不连。

　　3.2 内固定方法的选择 常用的固定方法有克氏针及双克氏针张力带、“Y”形钢板、单钢板、双钢板等。克氏针容易松动和移位;双克氏针张力带法适应证广、切口选择灵活、操作简便、价格便宜，但该方法只是对骨折端加压并无真正张力带作用，难以做到牢固固定，且仍较多发生退钉现象[5]; Y型接骨板抗前后应力和抗扭转强度优于单块接骨板，可获得有效固定，但其缺点是对内外上髁抓持力较差，摆放精度要求甚高;单钢板对软组织损伤较小，但抓持力稍逊，仅对肱骨远端一侧柱起到固定作用，而另一侧缺乏可靠固定，不利于早期功能锻炼;目前普遍接受的是“双柱理论”，即肱骨远端在冠状面为三角形，冠突窝及尺骨鹰嘴窝占中央大部分，内外髁向近侧延伸形成坚强的双柱。肱骨远端骨折的合理固定要恢复关节面的平整、滑车的宽度及内外侧双柱的完整性[6]。双钢板固定符合肱骨远端双柱结构的理念，内侧钢板置内侧柱内缘，外侧钢板则因外侧柱较厚可置于其后缘，且能上下、左右移动，避开骨折线，找到最佳安放位置。Helfet等[7]通过实验表明双钢板在两个互成90°的平面上固定的刚度和抗疲劳作用最强，并防止后期出现骨延迟愈合或骨不连。本组病例均采用双钢板固定，骨折固定相对坚强，可早期功能锻炼，无1例出现钢板、螺丝松动或折断，无再骨折发生。

　　3.3 治疗中的处理要点

　　3.3.1 术前准备：肱骨髁间骨折常有骨折块的旋转移位及关节面的破坏， X线诊断片可能不全面，必要时需行CT三维重建扫描，或健侧X线片对比。术前应仔细研究影像资料，制定恰当的手术方案，且仔细查体有无合并神经、血管损伤，以便及时处理。在实际工作中仍有少数患者术中所见与X线片及CT显示不完全一致，故术者要在术前对手术器械及内固定物做好充分的准备。

　　3.3.2 骨折复位固定：髁间复位时螺钉应位于滑车中心，要有良好的把持力，螺钉之间不要发生冲突，其长度以不穿透尺侧皮质为宜，不能侵占鹰嘴窝、冠状窝而进入肘关节腔。髁间若有较大骨缺损要行自体髂骨植骨，尽量避免使用拉力螺丝钉横行固定，以防滑车关节面变窄。

　　3.3.3 保护尺神经：术后沿尺神经分布区域的麻刺感十分常见，但很少持续较长时间。尺神经最易受伤，术中应避免对尺神经进行过度的牵拉。没有必要进行尺神经常规前移。建议仅对术前有神经损伤症状或术中发现内置物与尺神经发生摩擦或位置接近的患者行前移术。

　　3.3.4 功能锻炼：目前认为肱骨远端骨折术后制动时间少于2周有利于防止关节僵硬。连续被动活动(CPM)是一种新的生物概念，大量实验研究和临床应用证实CPM是防止关节粘连，促进关节软骨再生和修复行之有效的方法[8]。而双钢板坚强内固定为早期CPM锻炼提供了保证。因此我们对本组术后48 h即进行CPM锻炼，并指导和鼓励患者以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，以屈肘为主，伸肘为辅，兼顾前臂旋转功能。从随访情况来看，功能恢复比较满意。

　　总之,我们认为双钢板固定肱骨髁间骨折是比较可靠的固定方法。为了能术后早期功能锻炼，使肘关节活动得到很好的恢复，我们建议手术入路可选择尺骨鹰嘴截骨入路。

　　【参考文献】

　　1 荣国威，翟佳华，刘沂，等主编.骨科内固定.第3版.北京：人民卫生出版社，1995.9091.

　　2 Jupiter JB，Neff U，Holzach P.Intercondylar fracrures of the　humerus：an operative approach.J Bone Joint Surg(Am)，1985，67：226.

　　3 甄文英.重度肱骨髁间骨折早期处理.广东医学，1996，17：389.

　　4 O’Driscoll SW.The triceps-reflecting anconeus pedicle(TRAP)　approach for distal humeral fractures and nonunions.Orthop　Clin North Am，2000，31：91.

　　5 赵杰，王新伟，张秋林，等.双张力带法治疗肱骨远端粉碎性骨折.骨与关节损伤杂志，2000，15：180.

　　6 刘强，谢洪峰，王向，等.切开复位双钢板内固定治疗肱骨远端C型骨折.中国骨与关节损伤杂志，2009，24：430431.

　　7 Helfet DL，Hotchkiss RN. Internal fixation of the distal humerus：a biomechanical comparison of methods.Orthop Trauma，1990，4：260264.

　　8 胥少汀，葛宝丰主编.实用骨科学.第1版.北京：人民军医出版社，2002.1943.