剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折

　　作者：王中怀,戴广辉,朱正华　　作者单位：淮南市第五人民医院骨科解

　　【摘要】目的探讨解剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法对16例股骨粗隆间骨折采用watson-Jones入路解剖型钢板内固定治疗。结果 随访4～20个月，平均12个月，骨折全部愈合，根据股骨粗隆间骨折的Sanders创伤性髋关节评分评定标准，优12例,良4例。结论 采用解剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折，手术安全，固定稳定可靠，术后功能恢复良好。

　　【关键词】 股骨粗隆间;骨折; 解剖型钢板

　　Anatomical plate in the treatment of intertrochanteric fracture

　　Wang Zhonghuai ，Dai Guanghui，Zhu Zhenghua

　　Department of Orthopedics, the Fifth People's Hospital of Huainan City,Huainan 232082,China

　　[Abstract] Objective To investigate the clinical value of anatomic plate in the treatment of intertrochanteric fractures.Methods 16 cases of intertrochanteric fractures were treated with watson-Jones incision anatomic plate fixation.Results AFTER the follow-up 4 to 20 months, an average of 12 months, all fractures healed according to Sanders traumatic hip score evaluation criteria, excellent in 12 cases, good in 4 cases and poor in 0 case.Conclusion watson-Jones incision anatomic plate is a better means in the treatment of intertrochanteric fractures with good postoperative functional recovery.

　　[Key words] Intertrochanteric;Fracture;Anatomical plate

　　股骨粗隆间骨折是老年常见的髋部损伤，我院自2006年6月至2009年8月采用股骨近端解剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折16例，骨折全部愈合，经随诊，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组16例中，男性8例，女性8例;年龄32～84岁，平均为58岁。左侧11例，右侧5例，股骨粗隆间骨折按Tronzo-Evans分型，Ⅱ型6例，Ⅲ型7例，Ⅳ3例，入院时间为0.5～7 d，入院后予常规术前检查，持续性皮牵引。

　　1.2 手术方法 在连续硬膜外麻醉下进行，麻醉显效后，患者取仰卧位，患侧垫高，术前先作手法复位，使患肢放于外展及内旋20°～30°对侧髋关节屈曲，以备X线照像，常规消毒铺巾单，采用Watson-Jones入路，充分显露骨折部，有限剥离骨膜，C型臂X线机透视下复位满意，取合适长度的国产解剖型钢板，置于合适位置，使钢板头部覆盖大转子，同时用持骨器将钢板夹持在股骨上，钢板头部用2枚直经1.5 mm克氏针临时固定钢板，钢板近端用3枚松质骨螺丝钉拧入股骨颈内，拧入螺丝钉时要掌握好前倾角及颈干角。可用克氏针检查骨道，也可以拧入股骨颈螺丝钉之前用2枚直径2.0 mm克氏针沿股骨头颈方向前后平行临时拧入，作为进钉的标准导线，以免螺丝钉穿出股骨颈，克氏针尖端距股骨头软骨下1.0～1.5cm为宜。股骨头颈部固定后其他螺孔用皮质骨螺钉固定。放松患肢，检查松弛状态下肢体状态，外旋畸形是否纠正，双下肢是否等长。患髋屈伸内外旋转，检查骨折端的稳定情况，X线摄片示，骨折端及螺钉位置满意后，冲洗创面，置橡胶管引流，逐层关闭切口。

　　1.3 术后处理 术后一般不做外固定，对于手术固定后稳定性欠满意者，可穿“丁”字鞋或下肢牵引带加以保护2～3周。术后应用抗生素。24～72 h后拔除引流管，同时营养支持治疗，术后24 h鼓励患者半卧位进行股四头肌等长收缩及踝趾自负功能锻炼，预防深静脉血栓形成，2周后行髋膝关节自主功能锻炼，根据随访X线片结果决定何时负重。

　　2 结果

　　本组手术时间为60～120 min，平均为1 h余;术中出血500～700 ml;患者均获随访时间4～20个月;平均12个月，骨折全部骨性愈合，临床愈合时间16～36周，平均18周。无髋内翻畸形，深部感染，钢板螺丝钉松动断裂的发生，髋关节功能根据股骨粗隆间骨折的Sanders[1]创伤性髋关节评分标准评定，优12例，良4例，差0例，疗效可靠。

　　3 讨论

　　股骨粗隆间骨折，是老年人常见的损伤，因年高体弱，多伴有不同程度的骨质疏松和其他内科疾病，虽然多为低能损伤，但是如果不能有效及时治疗，容易留下后遗症，如髋内翻畸形，肢体短缩等后遗症，术前应对患者进行全面严格检查，发现并发症及时治疗[2]。非手术治疗，由于长期卧床易发生肺部感染，泌尿系感染，心血管疾病，压疮，深静脉血栓形成等危及生命的并发症，病死率为20%，据统计股骨粗隆间骨折的病死率非手术治疗比手术治疗高4.5倍[3]，所以现多主张对有条件的粗隆间骨折应尽早手术内固定治疗。以获得稳定的复位，减少长期卧床及严重的并发症，使患者早日恢复功能活动。

　　股骨粗隆间骨折，目前常用的方法有Richards加压鹅头钉，DHS， DCS， Gamma钉等， Richards和DHS钉板是目前较为常用的内固定方法，但是对于年龄较大的、有骨质疏松的高龄患者，特别是股骨大粗隆有碎片的顶部的固定就较为困难，因为绞刀开孔时常可导致股骨大粗隆骨皮质破裂，常需将股骨颈内的螺纹钉进抵股骨头软骨下方能得到足够的拉力，这样就增加了手术的难度。且日后螺丝钉穿透和松脱的可能达不到牢靠的固定和早期活动的目的。目前，DHS治疗股骨粗隆间骨折已作为标准术式在临床上应用，该系统设计符合AO原则，主要是由螺纹钉套简钢板，尾部加压螺丝钉及钢板螺丝钉构成，结构牢固，螺钉可在套简内活动，并且套筒与钢板牢固连接，且有支撑作用，其抗弯强度为280 kg，可支撑并稳定股骨粗隆间骨折，在患者早期负重时，因其有滑动作用，粗隆钉向尾部滑动，能使骨折对合紧密，DHS方法，操作简单，手术时间短，对高龄患者尤为适用，但对不稳定的骨折，如骨折累及大转子，转子下等粉碎性骨折。骨折线位于DHS进钉处时则不用适用[4]，易发生内固定失败，而影响骨折愈合[5]。DHS的失败率国外报道10%～30%，宋文奇等报道为7.1%，认为病例选择不当，骨折复位不良，动力髋螺钉位置不佳，以及骨骼质量差均是DHS治疗股骨粗隆间骨折手术失败的原因。髓内钉固定优于髓外固定，但技术要求较高，对老年肥胖者操作困难，有手术时间长，创伤大，术中易并发骨折等缺点，且术者要接触大量X线辐射，同时术中失血也较多。本组选用解剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折以Tronzo-EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ为主，股骨近端解剖型钢板根据股骨近端干骺端骨干解剖形态设计的，主要优点是钢板较薄，具有多平面外形结构，利用股骨近端干骺端-骨干解剖特点，钢板的设计与之相匹配，不需术中塑形,具有内固定必要的强度，对干骺端及合并骨干复位与固定，更具有生理稳定性。该钢板紧贴股骨大粗隆部扩展成“勺”状，能有效地控制股骨大粗隆部骨块，使严重的粉碎性骨折的复位变得简单，钢板头部有2小孔，用克氏针作临时固定，能有效地防止钢板移位，有3孔呈倒品字形，能使3枚松质骨拉力螺丝钉呈三角形经股骨颈多点固定，固定螺丝钉直径较小，可以不同方向进钉接近颈部皮质。其下方2个螺丝钉正好固定在股骨距，其稳定性较好。解剖形钢板的螺钉与钢板是分开的，连接灵活，操作简单，解剖型钢板有3枚拉力螺钉固定于股骨颈内，有较强的抗压力，`抗拉力，抗旋转能力，而且减少了股骨头的切割力。张亚非等[6]指出内固定器械在股骨头内所占的体积，对股骨头的血运有一定的影响，采用解剖型钢板固定明显减少了内固定的体积，从而对股骨头的血运影响也明显减少。有利骨折的愈合和预防股骨头缺血坏死。

　　【参考文献】

　　[1] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定方法.北京：科学技术出版社，2005：292-294.

　　[2] 蔡建国，高清元，谢兵，等.老年粗隆间骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(9)：7.

　　[3] 鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析.骨与关节损伤杂志，1991，6(1)：7.

　　[4] 方大标，王秋根.医源性因素对DHS治疗髋部骨折疗效的影响.中华创伤骨科杂志，2004，6(5)：525.

　　[5] 徐九峰，李东亮，杨凤明.股骨粗隆间骨折手术治疗体会.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(5)：405.

　　[6] 张亚非，庞贵根，张霞.闭合复位孔心加压螺钉治疗新鲜股骨颈骨折疗效分析.骨与关节损伤杂志，2003，18(2)：85.