脑梗死超早期尿激酶静脉溶栓治疗体会（附80例分析）
发表时间：2011-09-06 浏览次数：401次
作者：再娜里汗,马军 作者单位：新疆塔城，塔城市人民医院内科
【关键词】 脑梗死超早期 尿激酶静脉溶栓治疗
急性缺血性脑血管病起病12 h内，脑血管造影发现70%～80%的病人，在出现症状的区域内，脑血管有血栓性或狭窄性病变[1]。所以在脑梗死的急性期，用能溶解血栓及栓子的药物，使阻塞的血管再通，从而挽救缺血的脑组织，是近年达成的共识。我们于2002～2008年对超早期脑梗死80例进行了溶栓治疗，取得了很好疗效。现分析总结如下。
1临床资料
1.1一般资料80例中男44例，女36例，年龄最小的42岁，最大的78岁，平均年龄60岁，颈内动脉系统梗死60例，椎基底动脉系统20例，均符合以下标准：(1)发病6 h以内，脑CT排除颅内出血;(2)无明显的意识障碍(椎基底动脉系统的可有意识障碍);(3)瘫侧肢体肌力0～Ⅲ级;年龄小于80岁;(5)无活动性出血或出血倾向;(6)无活动性消化性溃疡;(7)血小板及出凝血时间正常;(8)患者或家属同意。
1.2治疗方法入院后经选择符合上述标准的病例，立即给以静脉滴注低分子右旋糖酐250 ml，同时检查血小板及出凝血时间，若均正常，签知情同意书后立即给以尿激酶100～150万u，加入150 ml生理盐水中于30 min内滴入，其他常规治疗不变。
1.3疗效判定(1)基本恢复：症状、体征基本消失，可以下地行走，生活自理。(2)显著好转：主要症状和体征明显好转，瘫痪肢体肌力提高2级以上。(2)好转：瘫痪肢体肌力提高1级或失语等症状明显好转。(4)无变化：用药后症状、体征无明显变化。
1.4治疗结果基本恢复24例，显著好转24例，好转24例，无变化8例，其中无效的8例中有2例椎基底动脉系统均死亡。总有效率90.0%，明显好于单纯常规治疗组。
2讨论
尿激酶的应用已近30年，早期的应用由于病例选择不明确，缺乏合适的剂量，出血发生率高，效果并不乐观。近年来随着诊断方法的进展和较前用药剂量及用法的合理，使出血的发生率下降，其应用又渐趋广泛。脑动脉闭塞后，供血中心区的脑组织在1 h坏死，而其周边的缺血半影区则3～4 h才会出现缺血性脑损伤，要使缺血梗死灶中心的脑细胞不发生坏死，只有在此以前及早恢复脑循环，使缺血的脑组织重新得到血供，而此后则属于抢救“缺血半影区”。目前，普遍接受的治疗时间窗是发病后6 h，采用6 h作为时间窗的理由是：(1)根据动物实验结果，表明缺血后3、6 h再灌注病理证实有明显的半暗带区(半影区)，6～12 h、24 h只留有很小的半暗带，24 h后则半暗带消失。(2)许多实验证明收治时间晚是治疗失败的主要原因。(3)心肌梗死6 h内静脉溶栓治疗的成功，促使对脑梗死作出类似的治疗方案。(4)卒中患者在发病后3～6 h内入院治疗是可以做到的。但在人类发展为脑梗死的时间间隔尚不确知，脑血管闭塞后神经细胞存活的确切时间并不十分清楚，故治疗时限只能靠大量的随机对照研究间接证明。近来有关学者、专家认为溶栓时间不应定在6 h时间窗内，有些患者可适当超出，其理由是：(1)大量动物实验资料证明，可逆性缺血改变到不可逆性梗死是个动态过程，而不是固定时间内的“全或无”现象，梗死容积常在闭塞后24 h达到高峰，微血管研究表明微血管的开放是斑片状的，提示坏死过程在时空上不是均匀一致的。尽管6 h内治疗可能更为有效，但6 h后对那些存活的脑组织还较多的病例仍然有效。(2)正电子发射断层扫描(PET)研究证明，在卒中发生后18～24 h，在最终发生缺血坏死的区域内能够检测到缺血的但仍存活的组织，这些组织是可能获救的。(3)溶栓治疗临床研究发现，有些大脑中动脉闭塞患者发病8 h后血管再通，或有足够的侧支循环血流者可改善临床后果，另一方面，亦有临床资料证明部分超早期(病后3 h内)再通者还可出现出血转化和神经症状加重。一部分脑梗死患者可能在6 h时限前就有很大一片区域血流灌注和代谢近乎零，可能是由于动脉闭塞和侧支循环差所致。这些患者从发病初就呈现严重的神经功能损害，因而预后不良，但若在6 h时间窗内溶栓，可因血管通而出现致命性出血转变，这类患者不应做溶栓治疗。溶栓药物的选择及其作用机制：临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)及重组型组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。t-PA及rt-PA与血栓中的纤维蛋白形成复合体后，大大增强了纤溶酶原的亲和力，是选择性纤维蛋白溶解剂，而SK和UK是非选择性纤维蛋白溶解剂，使血栓及血浆内纤溶酶原均被激活，因而诱发出血的潜在危险较t-PA和rt-PA高。UK容易得到，抗原性小，半衰期短(14 min)。SK抗原性大，半衰期较长(16～18 min)，故UK优于SK。t-PA半衰期更短(5～8 min)。rt-PA比t-PA有更高的蛋白特异性和更短的半衰期(<5 min)。其安全性和有效性比t-PA更高，可见r-PA具有更广阔的前景，但t-PA和rt-PA价格昂贵，限制了其使用。尿激酶的剂量尚未统一，剂量过小不能达到溶栓作用，剂量过大易引起出血。西方国家主张给24 000 u/kg体重，可达到血管再通，中国人对尿激酶耐受性差，一般适用中等剂量。第4版神经病学讲到，尿激酶在我国应用广泛，常用剂量25～100万u加入生理盐水中静滴，30 min～2 h滴完[2]。有的书中提到尿激酶大剂量注射，100～200万u溶于生理盐水500～1000 ml中静脉滴注，仅用一次。国家“九五”攻关课题协作组关于急性脑梗死(6 h以内)静脉溶栓治疗，则是尿激酶50～150万u溶于100～200 ml生理盐水中静滴，30 min滴完。尿激酶平均用量是131万u，症状性脑出血发生率为3.91%[3]。我们认为确实是发病6 h以内，脑CT排除颅内出血和低密度影像，亦无早期梗死的影像，给以超早期溶栓治疗，迅速恢复梗死区血流灌注，是安全有效的治疗方法。
【参考文献】
1孟家眉.神经内科临床新进展.北京：北京出版社，1994，85.
2王维治.神经病学，第4版.北京：人民卫生出版社，2001，136.
3蒲传强，朗森阳，吴卫平.脑血管病学.北京：人民军医出版社，1999，278.
