桡骨远端骨折的两种不同治疗方法的比较

　　作者：柏志强1,张文彬2　　作者单位：1. 江苏省扬州市城北医院，江苏 扬州　225000;2. 安徽省天长市人民医院，安徽 天长

　　【摘要】目的：比较桡骨远端(斜) T形接骨板内固定和外固定架两种方法治疗桡骨远端不稳定性骨折的效果。方法：对2006年6月～2010年12月间的不稳定型骨折68例进行分析， 其中45例分别使用接骨板内固定(26例)和外固定架治疗(19例)比较不同固定方法之间Gartland和Werley功能评分优良率。结果：随访6～28个月， 平均18.5 个月。按Gartland和Werley功能评分标准评定：钢板内固定组的优良率是A型为81.8%、B型为77.7%、C 型为50.0%;外固定支架组则分别为100.0%、75.0%、69.2%，两组的A、B型优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)，C型优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对B型骨折， 两种治疗方法优良率差别不大; 对C型骨折外固定支架组治疗的效果要优于钢板内固定组。

　　【关键词】 桡骨远端骨折;骨折固定;对比研究

　　[ABSTRACT] Objective： To compare the effect of two treatment of unstable distal radius fractures： distal radial (oblique) T-shaped bone plate fixation and external fixation. Methods： Clinical data of 68 cases with unstable distal radius fractures admitted from June 2006 to December 2010 were retrospectively analyzed， including 26 cases treated by plate fixation， and 19 cases treated by external fixation. The excellent and good rate were compared. Results： The result of follow-up for 6 to 28 months， with an average of 18.5 months showed that in plate fixation group the excellent and good rate was 81.8% in A type， 77.7% in B type and 50.0% in C type; while the rate was100%， 100.0%， 75.0% and 69.2% in type A，B， C， respectively in external fixation group. There was no significant difference in B type(P> 0.05)， but significant in C type (P<0.05). Conclusions： There is no difference in excellent and good rate for type B， but for type C， external fixation group is more effective than plate fixation.

　　[KEY WORDS] Distal radius fractures; Fracture fixation; Comparison

　　桡骨远端骨折是骨科最常见的一种疾病，通常分为关节内和关节外两种类型，多见于中老年人，治疗方法较多。2006年6月～2010年12月扬州市城北医院先后收治桡骨远端骨折68例，其中45例分别采用单臂外固定支架、T型接骨板螺钉内固定治疗，本文对两组患者的疗效进行了对比观察，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组45例患者，男性21例，女性24例，年龄31～72岁;右侧22 例，左侧23 例;新鲜骨折42例，陈旧型3例;按AO/ASIF分型标准：A2型6例、A3型7例，B2型6例、B3型7例，C1型7例、C2型7例、C3型5例，其中开放伤5例，合并神经损伤4例，尺骨茎突骨折30例，腕关节脱位4例;术前X线检查示：掌倾角为- 40°～21°，尺偏角为0°～22°，桡骨轴向短缩4～10 mm;致伤原因：摔伤31例，工伤3例，交通伤11 例;18例先行手法复位石膏固定失败，损伤后就诊时间30 min～7 d;采用T型接骨板内固定治疗26例，外固定支架治疗19例。

　　1.2　方法

　　1.2.1　T型接骨板螺钉内固定

　　手术入路分为掌侧或背侧，以掌侧为例，经由前臂掌桡侧做5 cm纵切口，切开深筋膜后，将桡侧腕屈肌及指屈肌牵向尺侧，肱桡肌、桡动脉牵向桡侧，在将旋前方肌桡侧纤维切开之后，即可显露桡骨远端的骨折部，将骨折部分开后就可见到关节，取出关节内游离小骨块或软骨碎片，复位时先复位主要骨折块，以此为框架，并参考舟、月、尺骨的关节面作为复位模板，恢复桡骨远端关节面的平整、桡骨茎突高度以及桡骨的长度、掌倾角和尺偏角。碎骨块可加用克氏针固定，骨缺损者自体或异体植骨，复位满意后，用一斜T型钢板预弯后用螺钉通过滑动孔将钢板固定于桡骨骨折近端，检视桡骨远端关节面平整后打上远端螺钉。背侧入路作桡骨远端背侧偏桡侧弧形切口，在桡侧腕长短伸肌肌腱与拇长伸肌肌腱之间切开伸肌支持带，并于其间分离向两侧牵开，显露骨折端和关节面。

　　1.2.2　外固定支架固定

　　采用臂丛麻醉，手法采用逆受伤机制使骨折端复位，前臂旋前，在肘下垫一小枕，维持复位牵引状态，进针点在桡骨远端第3 个1/4处和第2掌骨桡侧，在桡骨上用2枚直径3.5 mm半针，避开桡神经浅支，第二掌骨桡侧用两枚2.5 mm半针，用连杆、万向接头和钢针固定夹连接固定，完毕后行X线复查，若复位不理想， 先拆除外固定架， 掌侧缘型在掌侧、背侧缘型在背侧作有限切开， 用克氏针或小螺钉固定骨折块， 达到解剖复位， 再安装、调节、紧固固定器。注意连杆勿压迫皮肤。

　　1.2.3　术后处理

　　术后抬高患肢，给予抗感染、消肿治疗5～ 7 d。术后第1天开始主动活动手指，拍摄腕关节正侧位X 线片。内固定组主动进行腕关节的掌屈、背伸、尺偏、桡偏及手指屈、伸、握力和前臂的旋转训练。外固定架组每日酒精滴钉眼消毒，术后第1天即行指间关节及掌指关节的主动活动，术后15 d将外固定架松开调解腕关节至功能位后再锁紧外固定架，4周后逐渐松解外固定架，使腕关节开始活动。根据骨折愈合情况， 一般于术后第6～8周完全拆除外固定架， 开始腕关节功能锻炼。两组均每个月摄片复查。

　　1.3　疗效评定标准

　　采用G artland和Werley评分标准[1]对腕关节功能进行评价。内容包括： 是否残留尺骨茎突的隆起、手桡偏、背侧倾斜的畸形;患者对疼痛、活动受限或功能障碍的主观评价; 对腕关节背屈、掌屈、尺偏、桡偏、旋前、旋后、圆周运动功能丢失及下尺桡关节痛、握力的客观评价， 其中背屈45°、掌屈30°、桡偏15°、尺偏15°、旋前30°、旋后50°为腕关节正常功能的最小值，总分0～2为优，3～8为良，9～20为中，大于21为差。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS(vorsion 14.0)统计学软件包，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2　结果

　　本组有4例切口渗出，经换药处理愈合，其余均为甲级愈合，5例出现钉道渗出，无肌腱断裂、神经损伤、前臂骨筋膜室综合征等并发症。术后测量：掌倾角平均12. 2°±2. 5°(8°～17°)，尺偏角平均21. 5°±2. 1°(16°～ 26°)，桡骨轴向短缩均矫正，下尺桡关节间隙正常。术后随访6～28个月，平均18.5个月，骨折均愈合，钢板螺钉内固定术26例中，优14例，良5例，中6例，差1例，平均愈合时间为6～12周;单臂外固定架19例中，优12例，良2例，中4例，差1例，平均愈合时间为4～10周。

　　两种不同治疗方法的疗效比较按Gartland和Werley功能评分标准评定， 钢板内固定组的优良率：A型为81.8%(9/11)、B型为77.7%(7/9)、C 型为50.0%(3/6);外固定支架组则分别为100.0%(2/2)、75.0%(3/4)、69.2%(9/13)。两组的A、B型优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)，C型优良率比较差异有统计学意义(P<0.05) 。结果对B型骨折，两种治疗方法优良率差别无统计学意义(P>0.05);对C 型骨折外固定支架组治疗的效果要优于钢板内固定组有统计学意义(P<.005)。

　　3　讨论

　　桡骨远端骨折是一种多发骨折，约占全身骨折发生率的1/6，目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统的手法复位石膏外固定居多，此方法对大多数桡骨远端关节外的简单骨折可以获得较为满意的疗效，但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏外固定很难做到关节面良好的对位和稳定的固定。

　　正常时桡骨远端的关节面掌倾角为10°～15°，尺偏角为20°～25°，桡骨茎突长于尺骨茎突约12 mm。这些结构都是与腕关节功能密切相关的，在骨折复位时应尽可能恢复上述结构的解剖位置。桡骨的短缩、关节面的不平整是影响腕关节功能最主要的因素，一方面导致关节活动度的下降，另一方面则是形成创伤性关节炎的重要病理基础[2]。统计表明，无移位的桡骨远端骨折创伤性关节炎发生率为11%，而涉及关节面伴移位骨折创伤性关节炎的发生率接近40%，Cooney[3]认为桡骨远端背侧或掌侧皮质粉碎、关节面移位大于2 mm、掌倾角向背侧倾斜超过20°～25°、桡骨短缩大于5 mm、复位后不稳定，发生再移位均属不稳定性骨折需手术治疗。

　　桡骨远端A2、A3、B、C1 型骨折可通过手术切开复位技术，将复位后的桡骨远端骨块打入克氏针或螺钉并维持骨质完整性，采用T形板钉固定，目的是在稳定的内固定基础上，达到早期的功能锻炼。手术切口有掌侧和背侧之分，桡骨远端的掌侧面较平坦， 利于钢板的放置和服贴， 且锁定加压接骨板为解剖型钢板， 符合桡骨远端的自然掌倾角度， 同时接骨板表面有旋前方肌覆盖， 可以隔离肌腱， 避免肌腱直接在接骨板表面滑动引起肌腱损伤、断裂。背侧入路虽然浅且显露方便， 但桡骨远端背侧骨面不平， 有较多突起， 背侧骨皮质在外力作用下， 常遭到严重破坏， 导致接骨板不够服贴， 增加钢板塑形的难度。且安放钢板时常需将Lister结节切除， 破坏拇长伸肌腱的骨性管道结构， 肌腱容易粘连， 肌腱在接骨板表面滑动容易产生肌腱损伤甚至断裂[4]。本组病例中有18例对于背侧不稳定的桡骨远端骨折， 采用了背侧入路，8例向掌侧移位骨折，采用了掌侧入路，其中15例采用锁定加压接骨板，通过依靠其对骨折片的强力支持作用。董飞等[5]的体会是优先选择背侧入路，因为相对安全。我们体会，背侧移位或骨碎块较多时，置于背侧的接骨板能压住骨碎块更好地维持复位，即使骨碎块小于螺钉直径的2倍而无法使用螺钉固定时，这种情况在C 型骨折常常存在，这时，远侧横排钢板孔不必都拧入螺钉，或1枚也不拧，转而配合使用克氏针内固定，这是防止术后骨折复位丢失的重要手段。手术时，桡骨远端背侧的Lister 结节可根据需要凿除，以更平坦地放置钢板。

　　在骨折愈合过程中对骨折片的充分锁定， 良好的解剖学设计成为桡骨远端骨折固定器械的首选， 术中复位关节面后， 常会留下骨缺损的腔隙，是否植骨取决于关节面是否平整、骨缺损和骨质疏松的程度。但如果不植骨填充这些腔隙， 骨折块缺乏有效的支撑， 日后仍会发生关节面塌陷、骨折愈合时间延长， 影响腕关节的功能[6]。从功能的恢复讲切开复位内固定具有优越性，可以准确进行关节面解剖复位，恢复尺偏角和掌倾角，早期功能锻炼，减少创伤性关节炎的发生，从经济和创伤的角度来说，患者需要2次手术，加重了患者的痛苦和经济负担。

　　跨关节型外固定支架适用于关节外A3型骨折、部分关节内骨折中B2、B3型、完全关节内骨折中C2、C3型骨折， 特别是干骺端严重粉碎性骨折且短缩明显、有明显移位骨折块行内固定困难者、开放性桡骨远端骨折[7]。本组复位时首先恢复桡骨长度， 尽量使骨折端对位、对线， 达到生理的掌倾角、尺偏角， 桡骨远端关节面尽量达到解剖复位， 恢复正常的尺桡腕关节间隙。骨折远端向背侧、桡侧偏移， 则固定腕关节于掌屈、尺偏位; 相反，骨折远端向掌侧、尺侧移位，则要固定腕关节于背伸、桡偏位。牵引复位无法达到满意效果的可与有限内固定结合，即在撬拔复位后， 先用克氏针把碎骨块连接成块， 简单固定后， 再用外固定架， 这样既有利于术中复位， 也能有效防止术后再移位[8]。陈一心等[9]前瞻性的临床研究47例患者中，首先获得腕关节正位像，尽可能靠近桡骨茎突尖进针，桡神经浅支损失率仅为4.2%，这种方法微创、安全、实用。外固定架治疗方法优点是[10]：(1)可根据复位要求灵活调节组合， 快速搭建成稳定、易调、符合生物工程学的框架， 操作简便， 手术时间短， 出血量少。(2)不会加重对骨折断端血供、骨膜及软组织的损伤， 避免皮肤坏死，提高了骨折的愈合率并降低了术后感染率。(3)超关节外固定架固定因其牵拉可恢复关节间隙， 恢复了前臂的长度和肌腱、肌肉张力， 发挥了肌肉和肌腱的“软组织夹板”。(4)使粉碎的骨折块复位， 限制了尺桡骨移动， 制止骨折块分离、旋转、移位， 减少关节面的压力， 恢复关节囊及肌腱的长度， 预防关节囊及肌腱挛缩导致关节功能丧失程度。(5)外固定架的转轴装置和可拆卸的特点，能适应不同时期骨折愈合要求的固定强度， 并允许腕关节逐步增加活动范围， 有利于患者术后的康复和腕关节功能的恢复。(6)为开放性创伤软组织的处理提供了便利， 便于术后护理、创口换药、冲洗引流等。骨折愈合后， 外固定架拆除方便， 无需2次手术， 明显降低医疗费用。但存在限制早期功能锻炼、难以解剖复位、桡神经浅支损伤、掌骨骨折、钉道感染松动的并发症。

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