短节段椎弓根螺钉加椎间融合器治疗腰椎滑脱症

　　作者：董继武,石国华,胡跃　　作者单位：贵阳，解放军44医院骨科

　　【摘要】目的评价短节段椎弓根螺钉加椎间融合器治疗腰椎滑脱症的临床疗效。方法2006 年3 月～2010 年8 月我院采用短节段椎弓根螺钉结合椎间融合器内固定治疗腰椎滑脱症患者，资料完整的病例132 例，男74例，女58 例，年龄36～75 岁，平均52岁。失稳节段：L3/L4，12例;L4/L5， 63 例;L5/ S1， 57例。采用NaKai 评定标准判定术后疗效，观察术后失稳椎体间有无移位，椎弓根螺钉及椎间融合器位置情况;测量术前、术后1 周、术后16 个月失稳椎间隙高度与上位椎间隙高度的比值。结果 手术时间1.5～3h ，平均2 h ;术中出血量200～600ml ，平均490ml 。并发硬膜囊撕裂11例，神经根牵拉伤8例。随访时间2月多～53月，平均30月，术后腰椎序列恢复正常;术后16 个月时按NaKai标准评定，优98例，良26 例，可8 例，优良率93 .9 % ;术后16 个月时，椎间融合率为100 % ;末次随访时无失稳复发，椎弓根螺钉及椎间融合器均无松动、移位等。结论 短节段椎弓根螺钉加单枚椎间融合器内固定是治疗腰椎失稳症比较可靠的方法，能很好地维持椎间隙的高度和节段的稳定。

　　【关键词】 短节段椎弓根螺钉;椎间融合器;腰椎滑脱症

　　腰椎滑脱症是腰腿痛常见的病因之一，其治疗方法很多。主要采用减压后植骨融合术、手术复位内固定后路植骨融合术及前路融合内固定术等治疗。我院自2006 年3 月～2010 年8 月采用短节段椎弓根螺钉加单枚椎间融合器内固定治疗腰椎滑脱症，临床资料完整者共132 例，治疗效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　132例患者中，男74例，女58 例，年龄36～75 岁，平均52 岁;病程8 个月～13 年，平均7年。症状均有明显腰痛，伴有一侧或双侧下肢麻木、疼痛，伴有跋行或间歇性跋行，15例有鞍区皮肤感觉减退，10 例大小便功能障碍。术前均摄腰椎正侧位、左右斜位及动力位X线片，均行腰椎CT 和MRI 检查。失稳节段：L3～L4，12 例，L4～L5 ，63 例，L5、S1，57 例。所有患者均经严格保守治疗6 个月后症状未见缓解，且有持续加重趋势。

　　1.2 手术方法

　　所有患者均采用全身麻醉。患者俯卧于脊柱手术床上，取腰部后正中纵形切口，逐层显露病变椎体及相邻椎体棘突、椎板及关节突关节。自失稳椎体及其下位椎体椎弓根依次置入椎弓根螺钉，并安装连接棒，拧入所有螺帽，在连接棒滑动情况下，先拧紧下位椎体两侧的螺帽，，然后同时上下撑开椎弓根螺钉提拉失稳椎体，撑开时不强求恢复椎间隙原有高度，在避免过度牵拉神经根和硬膜囊的前提下有限地将失稳椎体复位，后拧紧上位椎体的螺帽即可使失稳椎体复位。C 型臂X线透视证实位置正确，复位满意。咬去失稳椎体的棘突、椎板、黄韧带等，行椎管、神经根管扩大减压，自症状较重一侧拉开、保护硬膜囊及神经根，显露椎间隙，切开后纵韧带，摘除髓核，尽量将椎间盘组织清除，用铰刀扩孔，去除软骨板，填满碎骨的椎间融合器斜行拧入椎间。椎间融合器的尾部低于椎体后缘约3mm 。术后视引流情况24～48h 拔除引流管，预防性应用抗生素3d , 1 周拍X线片，12～14天拆线，术后卧床3～4 周，带腰围可下床逐渐活动。2～3月视锻炼情况去除腰围。

　　1.3 疗效评价

　　采用NaKai 评定标准，优：症状和体征完全消失，恢复原工作;良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作;可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或劳动;差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作或劳动。术前、术后1 周和术后6 个月时摄腰骶部正侧位X线片，术后16 个月时均加摄腰椎动力位X线片。术前、术后及随访时间在侧位X 线片上测量失稳椎间隙高度与上位椎间隙高度的比值。判断植骨融合情况：(1)植骨与椎体间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度小于4°，认为植骨己融合;(2)植骨与椎体间的连续骨小梁观察不清，而伸屈侧位椎体活动度小于4 °，则认为植骨可能融合;(3)未见连续骨小梁，融合区有间隙或骨小梁观察不清，伸屈侧位椎体活动度大于4°，则认为未融合。对于可疑融合的患者，行CT 检查，进一步判定融合情况。

　　2 结 果

　　手术时间1.5～3h ，平均1.8h ，术中出血量200～600ml ，平均460ml 。11例硬膜囊撕裂，术中给予缝合，术后未出现脑脊液漏。8例神经根牵拉损伤，出现皮肤感觉减退，给予倍他米松磷酸钠注射液治疗l 周，单唾液酸四己糖神经节苷酯注射液治疗4 周后，7例神经症状完全消失，1 例留有轻度皮肤感觉障碍。随访时间2月多～53月，平均30月。全部病例术后椎间高度及序列基本恢复正常，术后16 个月时失稳椎体间均达骨性融合;按NaKai 标准评定，优98例，良26 例，可8 例，优良率93.9 %。随访期间无失稳复发及椎间隙塌陷，未见假关节形成，椎弓根螺钉及椎间融合器均无松动、移位。

　　3 讨 论

　　3.1 短节段固定

　　内固定的目的是在失稳节段形成牢固的生物学融合前，分担其负荷并维持其解剖对线。椎弓根螺钉固定技术是近年来后路脊柱内固定的最常用方法，椎弓根是脊柱的最坚强部分，被认为是脊柱的“力量核心”，可在获得多平面的矫形和稳定的同时，最大程度地减少融合节段。以往多节段内固定可导致局部生物力学、组织结构及生化代谢改变，破坏了正常的脊椎运动节段。我们采用短节段椎弓根螺钉内固定仅融合患椎，使复位后的稳定性增加，提高了植骨融合成功率，缩短了术后卧床时间，减少了并发症。短节段椎弓根螺钉系统应用相对简单，符合人体生物力学的要求。另外在术中只重视中央椎管狭窄的治疗，忽视对侧隐窝及神经根管狭窄的治疗，是导致腰椎滑脱症患者手术疗效欠佳的原因之一。所以说彻底减压是治疗腰椎滑脱症的重要手术步骤。阮狄克等[1]主张潜行减压，即切除黄韧带及部分椎板和小关节，潜行扩大侧隐窝和神经根管。本组患者均行潜行减压。

　　3.2 椎间融合器

　　应用单枚椎间融合器的优点在于可以选择在单侧置入，仅需切除单侧的部分小关节突，尽可能多地保留了脊柱后部结构，增加融合术后的稳定性，避免了对无症状侧神经根及硬膜囊的骚扰，减小了术后纤维瘢痕粘连。范子文等[2]通过生物力学分析发现，单枚椎间融合器置入与双枚椎间融合器置入的脊柱节段在垂直方向上的生物力学差异无显著性，不会增加术后早期下地螺钉折断及椎体塌陷的机会，因此应用椎弓根螺钉内固定加后路单枚椎间融合器斜行置入进行腰椎融合的手术方法是可行的。王宝奎等[3]对105 例腰椎滑脱患者行椎弓根螺钉固定联合椎间融合器植骨术，随访2～8 年，平均35 个月.发现使用1 枚或2 枚椎间融合器植骨行本组病例所采用的短节段椎弓根螺钉内固定十椎间融合器植骨融合最大限度地避免了椎间隙塌陷。在后路椎弓根螺钉系统支持下，可提高椎间融合率，加强节段稳定性，减少内固定失败等。

　　4 结 论

　　本组病例采用单枚椎间融合器植骨融合结合短节段椎弓根螺钉固定，治疗腰椎失稳症取得了良好的临床疗效，能满足生物力学要求，节省了费用，是较好的治疗腰椎失稳症的手术方法之一。

　　【参考文献】

　　[1] 阮狄克，何 勃，丁 宇，等.单纯减压治疗伴I 度退变滑脱的腰椎管狭窄症的中远期疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2006,16(1): 11-14.

　　[2] 范子文，黄文铎，张美超，等.腰椎单、双Cage 置入加椎弓根钉内固定的三维有限元分析比较[J].广州医学院学报，2005,33(5):36-40.

　　[3] 王宝奎，邓树才，窦如明，等.椎弓根螺钉联合椎间植骨融合器治疗腰椎滑脱症的远期疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2007，15(9): 660-662.