尺骨冠突重建技术的初步应用及疗效分析

　　作者：邱传军,何荣新　　作者单位：江西省上饶市立医院(邱传军)　;浙江大学医学院附属第二医院(何荣新)

　　【关键词】 尺骨冠突骨折

　　尺骨冠突骨折临床并不少见，目前认为除Regan I型外的冠突骨折均应手术治疗。对Regan III型冠突严重粉碎性骨折，由于骨质粉碎十分严重，无法复位及内固定，且合并尺侧副韧带损伤及关节囊的撕裂，治疗上难度较大。作者于1998年7月至2008年3月应用冠突重建技术治疗冠突严重粉碎性骨折12例，疗效满意。报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男7例，女5例;年龄19～55岁，平均34.8岁。左侧8例、右侧4例。其中交通伤9例、高处坠落伤3例。根据Regan-Morrey分型[1]，均为III型骨折，且冠突均严重粉碎。12例骨折均为闭合性，合并肘关节脱位11例，尺骨鹰嘴骨折4例，桡骨头骨折6例(Mason II型、III型各3例)。所有患者均予急诊手法复位，背侧石膏托固定。受伤至手术时间为2～5d，平均3.2d，期间予脱水、消肿治疗。

　　1.2 手术方法

　　采用臂丛麻醉，患者仰卧位，上臂近端扎止血带。切口在肱骨内上髁以近1cm处起，经内上髁向远端延伸至尺骨冠突以远3cm尺骨嵴处止，长约6cm。切开皮肤及皮下组织，注意避免损伤贵要静脉和前臂内侧皮神经，切开深筋膜，于尺侧腕屈肌的两头之间进入，显露尺侧副韧带前束和关节囊。在分离尺侧腕屈肌的两头时，注意保护好尺神经。从肘关节前侧切开关节囊，充分暴露尺骨冠突，确认骨块粉碎严重，无法复位固定后，摘除所有碎骨块，反复冲洗以避免细小骨块残留关节腔中。取自体块骨(其中3例为切除的桡骨头，5例为尺骨鹰嘴，4例为自体髂骨)，修剪成冠突形状后，用两枚Herbert螺钉将骨块固定于冠突位置。重建尺侧副韧带前束时，取自体掌长肌腱，通过肱骨内髁及重建后冠突内侧缘骨隧道缝合固定。最后修复关节囊，予非可吸收线缝合。对尺骨鹰嘴骨折患者，取肘后侧切口，予张力带固定。对桡骨头骨折患者，取肘外侧切口，Mason II型予复位 Herbert螺钉固定，Mason III型予桡骨头切除。

　　1.3 术后处理

　　预防性使用广谱抗生素3d。石膏后托将患肘固定于90°功能位，3周后拆除。门诊定期复查，指导其屈-伸功能锻炼 。术后均采用Morrey肘关节评分[2]评估其疗效(即疼痛30分，运动37分，正常生活12分，力量15分，关节稳定程度6分;95～100分为优;80～94分为良;50～79分为可;<50分为差)。

　　2 结果

　　患者均获随访，平均随访时间18个月(10～28个月)。切口均Ⅰ期愈合，骨折临床愈合时间平均12.8周(8～16周)。根据Morrey评分标准评定疗效：优2例、良7例、可3例，优良率为75%。12例患者肘关节平均屈伸活动度(110±10)°，前臂平均旋转度(130±10)°。5例患者活动过度时感肘关节疼痛，其中3例合并桡骨头Mason III型骨折的患者，行桡骨头切除后存在肘关节外翻不稳，Morrey评分为“可”。患者均未发生伤口感染、内固定松动或断裂、肘关节反复性后脱位、异位骨化、关节内游离体及肘关节强直等严重并发症。

　　3 讨论

　　3.1 尺骨冠突及韧带损伤处理的必要性

　　肘关节稳定性依靠完整的骨骼和骨关节正常关系及软组织(关节囊、韧带及肌肉)组成的动态及静态稳定结构。尺骨冠突是肱尺关节的主要组成部分，可抵抗肱二头肌、肱肌和肱三头肌拉伸时尺骨向肘后移位的应力。根据Heim[3]提出的肘关节结构稳定环-四柱理论，冠突是前柱和内侧柱的重要组成部分，当其损伤时，易导致肘关节向后外侧脱位。同时，尺骨冠突内侧缘高度于1/2处是尺侧副韧带前束附着点，冠突骨折时常合并该韧带损伤[4]。杨运平[5]的研究表明，尺侧副韧带前束是肘关节尺侧副韧带的主要结构，在对抗肘外翻应力方面起主要作用，如该韧带损伤，将导致肘关节外翻不稳定。因此，对于冠突骨折的治疗应首先恢复或重建冠突的高度和形状，同时应重视内侧副韧带及关节囊的修复或重建，以期获得一个有利于肘关节功能恢复的解剖学基础。

　　3.2 冠突骨折的诊断与分型

　　冠突骨折的产生机制主要为肘关节过伸时前臂轴向传导的非直接应力剪切所致。临床诊治中，凡患者有伸肘位手掌撑地，且肘关节肿痛伴活动受限或肘关节伸直过程中有不稳定感，关节间隙内侧有压痛等，均应考虑尺骨冠突骨折可能。肘关节正侧位片时因冠突与桡骨头重叠，故易漏诊，增摄肘关节斜位片或CT扫描对提高诊断率很有价值。对怀疑伴有尺侧副韧带损伤的患者，应做肘外翻应力试验，并与健侧比较，一般均能确诊。冠突III型骨折时，骨折线位于基底部或粉碎性，无论韧带损伤与否，此试验均为阳性，因此确诊尚需MRI。尺骨冠突损伤程度不同，治疗方法也不同。Regan[1]等将尺骨冠突骨折分为三型，冠突骨块<10%冠突高度为I型;<50%冠突高度为II型;>50%冠突高度为III型。I型骨折无需手术或只需摘除碎骨块，而II、III型骨折已影响关节稳定性，均需手术内固定。冠突严重粉碎性骨折是Regan III型骨折的特殊类型，无法有效复位内固定，且合并尺侧副韧带前束损伤，有学者称之为IV型骨折[6]，治疗时首选冠突和尺侧副韧带前束重建。

　　3.3 冠突重建的注意点

　　冠突重建首先必须选择良好的骨块供应区，目前报道的有切除桡骨头骨块、自体髂骨和尺骨鹰嘴骨块，孰优孰劣，尚无定论。利用桡骨头骨块重建冠突主要适用于合并桡骨头Mason III骨折需行桡骨头切除的患者[7]，本组有3例，术后重建的冠突Ⅰ期愈合，但因桡骨头切除术后发生迟发性肘外翻畸形，关节功能受限。Moritomo[8]认为尺骨鹰嘴是冠突重建最合适的供体，其与冠突有相似的关节面弧度，且重建时骨块携带有关节软骨，可减少创伤性关节炎的发生。一般认为，切除尺骨鹰嘴近端<50%不影响肘关节稳定性[9]。本组5例患者利用尺骨鹰嘴骨块重建冠突，可在同一手术切口下取骨，操作便利，术后疗效满意。4例同时合并尺骨鹰嘴骨折的患者，无法利用鹰嘴骨块重建，术中作者认为适合切取髂骨骨块，修剪成2cm×1cm×1cm规格后重建冠突，疗效也满意。需要强调的是：无论采用哪种方法重建，必须确保重建后的冠突高度达到原冠突高度>1/2。生物力学研究表明，肘关节在屈曲45°位时，尺侧副韧带前束刚好处于紧张状态[5]。修复或重建韧带时，保持肘关节屈曲45°位，修剪被拉伸撕裂的韧带，使其缝合后恰处于紧张状态，若韧带损伤严重无法修复，可取自体掌长肌腱移置重建。

　　3.4 桡骨头的处理

　　单纯的冠突骨折很少见，尤其是III型骨折常有合并损伤。冠突骨折有20%合并桡骨头骨折，大多数学者提倡保留桡骨头：Mason I、II型骨折力争解剖复位内固定，III型骨折提倡桡骨头置换，否则，术后早期即会出现桡骨纵轴上移、骨性关节炎、腕部疼痛、肘关节外翻失稳并发症等。本组Mason III型桡骨头骨折3例，骨质粉碎无法复位，患者因置换费用过于昂贵而选择桡骨头切除，术后肘关节外翻畸形，活动时疼痛明显，无法从事原有工作。

　　【参考文献】

　　1 Regan W, Morrey B. Fractures of the coronoid process of the ulna.J Bone Joint Surg Am， 1989 ，71(9):1348～1354.

　　2 Morrey BF, Chao EY,et al. Functional evaluation of the elbow. In:Morrey BF, ed. The elbow and its disorders.1sted. Philadelphia: WB Saunders,1985，73～91.

　　3 Heim U. Kombinierte verletzungen von radius and ulna improximalen unterarmsegment. Hefte Unfallechir,1994,241(5):61～79.

　　4 王友华，汤锦波，周学军，等.尺骨冠突骨折对肘关节稳定性的影响.中华骨科杂志，2005，25(3)：155～158.

　　5 杨运平，徐达传.肘关节尺侧副韧带的生物力学评价.中华骨科杂志，2002，22(5)：318～319.

　　6 王友华，刘，周振宇，等.尺骨冠突骨折的分型和治疗.中华骨科杂志，2006，26(6)：361～365.

　　7 Esser RD.Reconstruction of the coronoid process with a radial head fragment.Orthopedics， 1997 ，20(2):169～171.

　　8 Moritomo H, Tada K, Yoshida T,et al. Reconstruction of the coronoid for chronic dislocation of the elbow: Use of a graft from the oiecranon in two cases. J Bone Joint Surg(Br)，1998,80(3):490～492.

　　9 An KN, Morrey BF, Chao EY. The effect of partial removal of proximal ulna on elbow constraint. Clin Orthop，1986，209:270～279.