退变性腰椎滑脱39例手术疗效分析

　　作者：夏勇,朱炜,黄国忠,吴四九,王新宇　　作者单位：九江学院附属修水医院、修水县人民医院骨科 江西修水

　　【关键词】 腰椎滑脱;退变性;脊柱融合术

　　笔者自2001年起采用后路椎管减压、脊柱内固定系统复位固定和侧后方或椎间植骨治疗退变性腰椎滑脱39例，疗效满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男18例，女21例，年龄43～75岁，平均61岁;病程：6个月～18年，平均4.5年。根据Meyering滑脱分类：Ⅰ°滑脱34例，Ⅱ°滑脱5例;滑脱部位：L3椎体滑脱2例，L4椎体滑脱21例，L5椎体滑脱10例，L3、L4双椎体滑脱1例，L4、L5双椎体滑脱2例。39例均存在腰骶部酸痛症状，其中27例存在双侧下肢麻、酸、胀、痛等神经症状，22例存在单侧下肢神经症状;伴小便不畅2例，自己指出并查得腰骶部隆起1例。且久站或行走后加重，卧床休息后腰痛及下肢痛减轻或消失。MRI检查显示：滑脱平面硬膜囊受压，椎管狭窄、屈曲变形。经非手术治疗无效施行后路椎管减压、脊柱内固定系统复位固定和侧后方或椎间植骨手术。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备 常规检查心、肺、肝、肾功能，常规拍摄腰椎正、侧、双斜及功能位片，部分作CT检查。测量滑脱椎体横径及前后径，及椎间隙高度以便选择规格。根据不同的患者选择固定物。

　　1.2.2 手术方法 采用气管插管全麻。患者俯卧于脊柱手术台上，取正中直切口，在C型臂X线下，在退变滑脱椎体两侧椎弓根各置入1枚提拉钉，提拉螺钉方向与终板平行，同样在下位椎体两侧椎弓根置入2枚椎弓根螺钉。对于单椎体Ⅰ°滑脱者行病变椎间隙椎板开窗减压、髓核摘除。对于双椎体及Ⅱ°滑脱者全椎板减压。小心咬除增生骨赘，彻底松解侧隐窝内受压的神经根。将神经根及硬膜向内侧牵开，用尖刀在椎间盘纤维环上作圆形切口，用髓核钳摘除髓核，用椎间盘绞刀去除纤维环及上下终板。同方法切除对侧纤维环及上下终板。连接连杆，先行椎间隙的纵向适度撑开，双侧交替进行滑移椎体的提拉复位，至C臂X线机透视达到复位满意为止。再次检查神经根松弛情况，是否存在因复位而形成新的压迫。修剪棘突、椎板成骨粒通过两侧圆形切口植骨，用自制L形凿锤击牢固，再行椎间隙的纵向适度加压。术后放置引流，术后第1d即开始行下肢功能锻炼，卧床3～4周后，带腰围保护下起床活动。

　　1.2.3 疗效评价 均参照日本骨科协会评分系统(JOA评分)。

　　2 结果

　　39例均获得随访，随访12～40个月，平均27月。5例Ⅰ°滑脱术后仍有I°度滑脱存在，1例Ⅱ°滑脱术后无改变，但症状缓解;1例因术中植骨过多而对侧未减压虽术后原症状消失，但出现新的对侧肢体麻木症状，后行对侧减压症状缓解。6个月～1年时X线摄片复查示椎间植骨融合良好者37例，2例植骨融合不佳者，但椎体高度维持良好。无1例发生螺钉折断、松动、感染等并发症。根据JOA评分来自对病史资料的评估：本组优28例，良9例，可1例，差1例。

　　3 讨论

　　3.1 手术适应证再认识 腰椎性退变性滑脱患者是否需要手术及复位目前仍有争议，多数腰椎滑脱患者并没有明确的腰腿痛，仅在查体中发现X线片上有腰椎退变性滑脱，有的甚至Ⅱ°以上，但并不意味着病人需要治疗。只有在退变过程中神经管道尤其是双侧的神经根管产生实质性的骨性狭窄并持续加重，在临床上进行性加重的根性刺激症状、疼痛、感觉及运动障碍以及马尾综合征，并有与之相符合的影像学证据才考虑手术治疗。笔者认为如果滑脱不超过Ⅱ°，没有相应的症状，不需任何治疗。患者如有明确的腰痛或腿痛，X线片上相应腰椎节段不同程度的滑脱，摄动力X线片显示腰椎不稳，马尾或神经受压，经非手术治疗无效，生活质量受到影响，则应考虑手术治疗[1]。

　　3.2 脊椎退变性滑脱的减压 腰椎退变性滑脱手术是否需要减压，单侧还是双侧减压，对此有不同争论。不需要减压者认为经内固定腰椎滑脱复位后，椎管容量自动扩大，过多减压破坏脊椎稳定性和影响植骨融合率。单纯复位加植骨融合术，有作者报道疗效也非常满意，笔者认为是否需要减压主要决定于患者是否有明确的神经根压迫症状。对伴有椎管狭窄的Ⅰ°滑脱患者，结合临床症状考虑手术治疗，也不一定非做减压不可。对严重退变性滑脱的患者，其小关节增生移行，关节囊韧带增生肥厚、钙化，对这些患者不仅注重椎板切除减压，更不能忽略了构成椎管侧壁及神经根管后壁的上下关节突，必须清楚显示神经根，完全松解。从手术技术、器械的进步，后路更有效及更重要的减压是神经根管的减压，而不是椎板切除。从脊柱解剖生理出发，对滑脱的椎体而言，复位时产生阻挡作用的是退变移行增生的小关节突，而与椎板无关。椎板切除减压，不但未去除阻挡复位的主因，减压效果不理想，还进一步破坏脊柱的稳定性。本研究中针对性地选择小关节突上下关节突切除减压，椎板间开窗潜行减压，直接切除致压的病理因素[2]。

　　3.3 脊椎退变性滑脱的复位 对滑移的椎体复位，重建符合生理要求的生物力学内环境，腰椎生理前凸恢复具有重要意义。设计合理的椎弓根螺钉系统的应用，使得滑移椎体的解剖复位变得容易。笔者体会对Ⅰ°滑脱可以轻松地完全复位，Ⅱ°滑脱必须对需要提拉的距离有准确的估计，亦能复位。以往对轻度滑脱患者是否需要复位，以及是否要把滑脱椎体复位到正常原位的争论较多。本组6例原位融合患者结果非常满意，说明没有神经根症状患者，原位融合，稳定腰椎，能够达到治疗目的。不能强求完全复位，有时完全复位也是困难的，因长期滑脱，滑椎周围的骨性结构和软组织均退变明显，结构的改变可能使滑椎无法恢复到原位。内固定的目的是有助于重建脊柱稳定及更好地融合[3]。

　　3.4 脊柱融合术 牢靠的内固定所获得的稳定是暂时的，必须由腰椎侧后方或椎间骨性融合获得的稳定所替代，植骨融合的成功是稳定脊柱的永久性措施。一次复位并椎体间植骨能维持椎间高度，恢复腰椎前中柱稳定，且植骨床宽，不会发生骨不连。椎板和横突植骨是一种方便的植骨方法，但不融合率相对高。笔者认为椎板横突植骨仅适用于症状和体征较轻的Ⅰ°滑脱病例，对单纯椎板减压的患者可用后方小关节突外侧，横突间植骨融合。全椎板切除，神经根管减压小关节部分咬除的患者，笔者认为最好椎间植骨，或联合应用椎体间融合术(PLIF)及后外侧融合术(PLF)，即所谓的“360°融合”，这样比较可靠[4]。对于老年、骨质疏松患者，为保证椎间高度能良好维持，椎体间融合腰椎融合尽量选用椎间融合器[5]。术后相邻节段的退变近年来引起了学者的注意，一般认为，融合节段越长，相邻运动节段应力越集中，易出现退变。以上提示腰椎手术时应尽量减少融合节段，尽可能避免损伤相邻未融合节段的小关节，使用内固定时应注意恢复腰椎的正常生理前凸，以减少相邻节段的退变。本组手术术后无植骨块移位、椎间隙塌陷、植骨被吸收、假关节形成等并发症，术后融合率高，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]Kho VK，Chen WC.The results of posterolateral lumbar fusion with bone chips from laminectomy in patient with lumbar spondylolisthesis[J].J Chin Med Assoc，2004，67 (11)∶575

　　[2]邹德威，海涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗[J].中华骨科杂志，1998，18(5)∶259

　　[3]翁习生，邱贵兴.内固定在退变性腰椎疾病中的应用价值[J].中华骨科杂志，2001，21(7)∶437

　　[4]申勇，张少嘉，董玉昌，等.两种手术方式治疗退变性腰椎滑脱症的疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2007，15(01)∶19

　　[5]张建乔，董黎强，金才益，等. 两种椎间融合法治疗退变性腰椎不稳症的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18(2)∶115 九江医学 2008年第23卷第4期Jiujiang Medical Journal 2008,23(4)