Lisfranc关节损伤30例诊治分析
发表时间：2011-11-28 浏览次数：439次
作者：刘勇,穆广态,俞玮,赵再兴,王涛 作者单位：武警宁夏总队医院，宁夏 银川 750004
【摘要】 目的 探讨切开复位内固定治疗Lisfranc关节损伤的治疗方法。 方法 使用切开复位方法，选用螺丝钉、克氏针及AO小钢板作为内固定的材料，对30例Lisfranc关节损伤患者进行治疗。 结果 术后随访24-44个月，平均27个月。根据Maryland足部功能(MFS)评分评估疗效，优8例(26.7%)，良14例(46.7%)，可6例(20%)，劣2例(6.6%)，总体优良率为73.4%。 结论 使用切开复位内固定治疗Lisfranc关节损伤，效果良好。
【关键词】 Lisfranc关节;切开复位;内固定
足部任何损伤，都要怀疑跖跗关节(Lisfranc关节)受累。对Lisfranc关节损伤的治疗，包括闭合复位、石膏外固定、切开复位内固定等方法，建议对骨折和关节的脱位与半脱位进行精确的解剖复位、有效的内固定[1-2]。我院采用切开复位内固定治疗Lisfranc关节损伤，取得了较为满意的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组30例为2005年1月-2007年11月我院收治的Lisfranc关节损伤患者，均接受本方法治疗。男21例,女9例,年龄20-59岁,平均39.5岁。致伤原因:高空坠落伤2例,交通伤8例,挤压伤6例。同时有合并伤的6例,2例合并同侧下肢骨折,3例合并对侧下肢骨折,1例合并骨盆骨折。所有患足均行正、侧位及斜位X线摄片，21例行足部额状面CT平扫，9例行足部三维CT扫描。
1.2 诊断与分型：损伤按Quenu—Kuss分型[3]：A型(同向移位)5例;B型(部分移位)19例，其中B1型(内侧移位)8例，B2型(外侧移位)11例;C型(分裂移位)6例，其中Cl型(部分移位)2例，C2型(全部移位)4例。
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备：择期手术患者，术前ld起予抗生素静脉滴注，18例伤后6h内手术的患者，术前1h即开始静脉使用抗生素[4]。
1.3.2 手术操作：充分暴露骨折断端或受累的不稳定(脱位或半脱位)关节，在直视条件下进行手法解剖复位。内固定材料采用3.5mm皮质骨螺丝钉、1.5-2.0mm克氏针及5-7孔AO小钢板，根据损伤程度单独或联合使用。在手术台上被动活动足部各个关节，确保Lisfranc关节复合体的所有骨折或脱位已被牢固固定。完成固定后，术中行C臂X线机透视，明确骨折或脱位已完全纠正。
1.3.3 术后处理：术后常规使用抗生素3-5d。第1次更换敷料后即开始足趾及踝关节的主动功能锻炼。在行走石膏的辅助下，进行不负重行走，术后6周可以逐渐负重行走。克氏针一般在术后6周左右拔除，螺丝钉及小钢板则在术后4-6个月拆除[5]。
1.4 术后随访：本组30例患者术后随访24-44个月，平均27个月。根据Maryland足部功能(MFS)评分[6]，对术后疗效进行早期评价：90-100分为优，75-89分为良，50-74分为可，< 50分为劣。
1.5 随访结果：术后功能优8例(26.7%)，良14例 (46.7%)，可6例(20%)，劣2例(6.6%)，总优良率为73.4%。
2 讨论
2.1 诊断要点：Lisfranc关节损伤约占所有骨折的0.2%，在临床中漏诊误诊率较高 ,晚期治疗效果较差，应及时诊治[7]。患者常规拍摄正、侧位与30°斜位片。正常足正位片中第2跖骨内侧缘与中间楔骨的内侧缘在同一直线上, 30°斜位片上第4跖骨内侧缘与骰骨内侧缘在同一直线上,第3跖骨外侧缘与外侧楔骨外侧缘在同一直线上 [8]。若患者有Lisfranc关节损伤的症状与体征,但常规拍片不能明确诊断,建议前足外展应力下摄片,对于判断损伤的稳定性有重要意义。由于足背动脉终支自第1、2跖骨沟穿至足底，在分离性脱位或第1跖骨骨折脱位时容易拉伤该动脉，检查时应注意。
2.2 Lisfranc关节损伤的治疗：基本原则是尽可能恢复并有效维持关节复合体的解剖对位关系[9]，其治疗方法开始倾向于切开复位内固定手术。我们认为，对于有些严重的高能量损伤(严重骨折—脱位)、挤压伤伴有严重软组织损伤或有严重伤口污染的开放性Lisfranc关节损伤，我们更赞同早期切开复位内固定，因为闭合复位经皮克氏针固定虽然创伤较小，但可能造成隐匿性损伤，从而导致整个Lisfranc关节复合体不稳定，增加创伤性关节炎发生的概率[10]。Lisfranc关节复合体的中心点位于第2跖骨基底部或第2跖跗关节处，即足部纵弓与横弓的交叉点[11]。间接暴力往往首先损伤第2跖跗关节，所以须对第2跖骨基底部骨折和第2跖跗关节不稳定行解剖复位和有效固定。对于多个跖跗关节同时发生骨折一脱位的病例(如A型、B2型或C2型)，我们分别重建足的内侧柱(第1楔骨、第1跖骨)、中间柱(第2、3楔骨、第2、3跖骨)和外侧柱(骰骨及第4、5跖骨)的稳定性。
2.3 内植物选择：本研究中，我们使用的内植物材料包括3.5mm全螺纹皮质骨螺丝钉、1.5-2.0mm克氏针及5-7孔AO小钢板。克氏针操作简单，对关节面损伤小，但固定效果不确实;螺丝钉固定牢靠，适当地给螺丝钉加压还可增加关节的稳定性，术后即可在石膏的辅助下进行部分负重行走，缺点是对手术医师的技术要求较高，操作相对复杂，对关节面损伤较大[12]。根据我们的临床经验：单纯涉及关节面的骨折，一般选用克氏针固定;单纯足内侧或外侧柱脱位，多选用螺丝钉固定;涉及中间柱的损伤，应以小钢板为主、必要时辅以克氏针或螺丝钉联合固定;涉及多柱的损伤，在中间柱选用小钢板作牢固固定，内、外侧柱单独或联合使用小钢板、克氏针及螺丝钉固定;对于Lisfranc关节复合体横向不稳定(包括近侧跖骨间关节和前方跗骨间关节的脱位或半脱位)，在切开解剖复位后，使用1-2枚皮质骨螺丝钉做横向或斜向固定。
2.4 手术切口及时机的选择：本组采用1-2个足背纵形直切口，对所有跖跗关节系列的损伤进行复位和固定，同时能显著减少手术对局部血供的破坏。但在使用双切口时，必须遵循随意皮瓣的设计原则，即切口长度与皮瓣宽度之比<2。若术前发现足背动脉出现血管危象，做手术切口必须兼顾到术中探查足背动脉，否则术中额外做探查切口，增加了足背皮瓣坏死的风险。通常Lisfranc关节损伤有两个手术的“时间之窗”，即伤后6-8h内和伤后7d。如手术时机选择失当，除加重术后肿胀、伤口延迟愈合、皮瓣因压力过高而坏死之外，也存在诱发骨筋膜室综合征的可能。
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