可塑性钛钢板治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折41例临床分析

　　作者：王世欣,邱振铃　　作者单位：山东省莱阳中心医院, 山东 莱阳 265200

　　【摘要】 目的：探讨切开复位可塑性跟骨钛钢板治疗跟骨骨折的疗效。方法:回顾性分析我院自2003年1月至2007年12月SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折病人41例，治疗采用手术切开复位并用可塑性钛钢板进行固定。结果:所有病例均获随访，按Maryland足部评分系统评价术后功能,本组40例骨折中,优17例,良20例,可4例,优良率90.24%。结论:手术切开复位，钛钢板内固定治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折是一种有效治疗方法。

　　【关键词】 跟骨骨折; 可塑性钛钢板; 切开复位; 内固定

　　Clinical Analysis of 41 Cases Plasticity Titanium Plate in the Treatment of Sanders Ⅱ～Ⅲ Calcaneal Fractures

　　WANG Shi-xin, QIU Zhen-ling

　　(The Central Hospital of Laiyang, Shandong Laiyang 265200, China)

　　Abstract：Objective：To study the application of open reduction and plasticity titanium plate in the treatment of calcaneal fracture of the calcaneus. Method: A retrospective analysis of our hospital from Jan. 2003 to Dec. 2007 Ⅱ ～Ⅲ Sanders 41 cases of calcaneal fracture patients, treatment by surgery with open reduction and plasticity titanium plate fixation. Result: All patients were followed by maryland foot score postoperative functional evaluation system, the group of 40 cases of fracture, gifted 17 cases, good in 20 cases, excellent rate was 90.24%. Conclusion: Open reduction surgery, titanium plate fixation for the treatment of sanders Ⅱ～ Ⅲ-calcaneal fractures is an effective method.

　　Key words： Calcaneal fractures; Plasticity titanium plate; Open reduction; Fixation

　　跟骨骨折临床多见,被公认为是最难以处理的骨折,若得不到理想的复位及有效固定, 常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症将严重影响患肢功能。我院自2002年1月至2007年12月采用切开复位跟骨钛钢板内固定治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折41例,疗效满意，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:回顾性分析我院住院SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折病人41例,男28例,女13例,年龄15～70岁,平均39.5岁。左14例,右19例,双侧8例。

　　1.2 致病原因:高处坠落伤22例,车祸4例,其它4例,均及距下关节并伴有跟骨关节面塌陷。所有患者术前均摄X线侧位、轴位和Broden位片,并行水平面和额状面CT扫描。按Sanders分型,Ⅱ型18足, Ⅲ型23足。

　　1.3 治疗方法:患者采用侧卧位,患侧肢体向上,跟骨外侧“L”形切口,分离皮肤皮下组织及筋膜,显露跟骨外侧面,用小的骨膜剥离器插入外侧壁的骨折线内,向外撬开跟骨外侧壁,显露关节面的骨折情况,结合术前跟骨X线正、侧位、轴位、Broden位片或术前CT确定骨折面,撬拨复位,尽量恢复跟骨的宽度和纠正跟骨的内翻,克氏针临时固定，再选用大小适合的可塑型跟骨钛板安放在跟骨的外侧壁上,修剪塑形后螺钉固定。严重塌陷的骨折复位后可植入自体髂骨或同种异体骨。最后仔细缝合切口并放置橡皮引流条或负压引流。术后抬高患肢,48h拔除引流条,术后三周拆线,常规使用抗生素7～12d;2周后开始距下关节主动活动,8～12周复查X光片，酌情负重活动。

　　2 结果

　　2.1 手术并发症:术后切口易渗血，故引流条一般置放48h左右。对切口渗血应注意及时更换敷料以保持切口的干燥清洁。本组1例术后拆线时发生创口裂开,经换药约1个月创口愈合。2例患者出现皮下血肿,经换药、延期拆线后愈合;术后出现腓肠皮神经损伤症状者3例,未作特别处理。患者中无一出现感染或皮缘坏死。

　　2.2 患足功能:例骨折均获随访,随访时间1～36个月,平均12.1个月。根据Maryland足部评分系统[1],根据患者对疼痛主观感觉、功能恢复、运动情况和手术局部外观等方面进行评分,按照分数将患者术后功能恢复情况分优：90～100分、良：75～89分、中：50～74分和差：<50分，四个等级。13例患者中SandersⅡ型优8例,良9例,中1例;SandersⅢ型优9例,良11例,中3例，总体优良率90.24%。

　　3 讨论

　　跟骨是足部最大的跗骨, 其形态和内部结构都极其复杂,它支撑着人体近一半的重量,在人体负重和行走中起重要作用,瞬间的高负荷,可导致跟骨发生压缩性骨折,而瞬间强大暴力造成的跟骨骨折复杂而变化多样，国内外大多数学者认为应该以手术切开复位内固定治疗为主要治疗手段。

　　3.1 术前骨折分型:目前跟骨骨折的分型方法很多，大多数学者认同根据CT表现的Sanders分型[2]，本研究采用Sander根据骨折线的位置、移位程度及CT表现将骨折分为四型:Ⅰ型为无移位骨折,Ⅱ型为后关节面的两部分骨折,Ⅲ型为后关节面的三部分骨折,Ⅳ型为四部分骨折包括粉碎性骨折。此分类法可清楚了解后关节面的骨折移位程度,给临床治疗方案的确定与实施带来了方便。

　　3.2 手术的必要性和重要性:SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折采用非手术方法治疗不易达到关节面整复,且不能维持复位以至于遗留足跟增宽、高度丢失、关节面错位,使足部生物力学特性改变,产生跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌压,距下关节活动减少及距下和跟骰骨关节炎等,骨折愈合后行走疼痛,患者多不能参加较剧烈的活动,故疗效难以令人满意。国内外通过较长时间的研究,多数学者认为[3]累及距下关节面骨折,应尽可能采用手术切开复位内固定治疗。手术治疗应尽可能达到解剖复位[4],尽可能恢复跟骨的正常形态、位置和重建关节面使跟骨后关节面光滑完整,纠正跟骨体增宽、跟内外翻及跟结节上移等畸形,使跟距骨扣合,稳定跟距关节以减少创伤性关节炎和其他后遗症的发生。跟骨大部分由骨松质组成,仅在后关节面前下方及跟骨结节后下方骨皮质稍厚约1～2mm,其他部位骨皮质极薄。跟骨的骨小梁结构复杂,在跟骨的前下部形成一个骨小梁的稀疏区,称为“中央三角”,是跟骨力学结构的薄弱区。跟骨体部内侧的骨皮质较厚,而外侧皮质较薄,因此骨折塌陷、外膨和粉碎往往发生于跟骨体外侧。通常跟骨外侧塌陷和粉碎很严重,因此采用跟骨外侧钢板内固定来治疗，根据跟骨不同部位的骨折及相邻骨骨折的特点设计出若干形状的钢板,术中根据需要可把钢板弯曲、扭转、剪除等处理,术后无需石膏外固定,而且钢板固定较牢固,术后可早期活动距下关节和踝关节,使粘连减轻并刺激关节软骨的再生,有助于足部功能恢复,减少僵足的发生。

　　3.3 手术时机:掌握手术时机,跟骨骨折时,由于松质骨血供丰富，出血较多,创伤性炎症及足跟部皮肤软组织较紧张,导致肿胀严重,甚至张力性水泡,，因此多数学者认为[5]一般伤后7～10d待伤后肿胀明显减退时行手术治疗。如有张力性水泡,手术可推迟至2～3周。

　　3.4 术中及术后注意事项:手术操作都要遵循无创原则,尽量减少皮瓣牵拉损伤，本手术也是如此。操作要点①恢复跟骨高度,争取良好的复位。跟骨高度丧失可跟踺松弛,提踵困难,跟距关节平衡破坏,造成创伤性关节炎。②恢复Gissan角和Bohler角。恢复Gissan角关键在于对向前倾斜和下沉的后关节面正确复位。因Bohler角减少或消失,不可避免地影响到距下关节的对合,研究表明,后关节的凸面于距骨凹面相交错,生物学上具极高的稳定性,复位时用弯的组织剪插入到塌陷骨折块的下面往上撬,同时用一把弯血管钳插到跟腱与跟骨止点交界处并往后下压拉,在直视下将移位的距下关节面骨折块复位。因此,Bohler角常被用作判定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标。同时要重视跟距关节和跟骰关节脱位的复位固定。③内固定材料。本组全部采用俞光荣等设计的可塑型跟骨板。这种钢板后部由上、中、下三臂组成,可以分别固定于骨丘部,跟骨后部舌形骨折块,跟骨外下粗隆骨折块,再加跟骨前突的固定,能牢固地固定跟骨骨折并恢复良好形态同时由于钛的组织相溶性好,对减少切口感染有益处。④中用C臂机Broden位监控,可以了解骨折复位情况。Brode位是指患侧小腿内旋45°,以下胫腓联合为中心进行摄片透视,投照管球应在矢状面上向头侧倾斜10°、20°、30°、40°多次拍摄或透视。

　　3.5 并发症的预防:跟骨骨折切开复位钢板内固定有其固有缺点: 跟骨周围软组织覆盖少,软组织剥离广泛、损伤较大,存在创口裂开、渗血、皮下血肿、切口边缘坏死、感染等并发症,原因是跟骨骨折的同时常伴有皮肤挫伤瘀血、局部水肿张力增高、术中软组织广泛剥离、钢板植入使容质增加等。我们有针对性采取以下措施尽量避免:①术前术后均加压包扎。②术前术后抬高患肢。③手术延迟到伤后7～14d,肿胀消退后进行。④术中无创操作技术切开皮肤、皮下组织、深筋膜时,需将皮瓣整体向上翻起,必要时行缝针将深筋膜、皮肤层缝合,防止分离,减少用电刀,避免过度牵拉。⑤使用消肿药物如甘露醇、β-七叶皂苷钠。积极处理张力性水疱。⑥术后另置引流管。⑦预防性使用抗生素。

　　总而言之，采用切开复位钛合金钢板内固定的方法治疗SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折有很多优点，直视下的理想复位,能最大限度地恢复和维持跟骨的高度,恢复距下关节面、跟关节面关系;钛合金钢板组织相容性好,固定牢靠，能有效减少术后伤口感染、皮肤坏死、皮下血肿等并发症,而且钛合金材质柔软,可以根据骨折不同形态塑形;不同于其它术式的是可以早期进行功能锻炼,从而降低创伤性关节炎等并发症的发生。

　　【参考文献】

　　[1] 尤少裕.跟骨骨折的治疗现状及其进展[J].医学创新研究,2006,6(3):119-122.

　　[2] SANDERS R.Operative treatment in 120 displaced intra-articulax calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop,1993,290:87-95.

　　[3] 孙惠清,杨惠光,周正明,等.波及距下关节面跟骨骨折的治疗(附48例疗效分析)[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(11):779-780.

　　[4] 蒋正武,任永信,甘克群.累及后关节面的跟骨骨折治疗[J].中国现代医学杂志,2005,15(17)：2698-2699.

　　[5] 朱仕文,杨明辉,武勇.跟骨关节内骨折的诊断与治疗[J].中华创伤骨科杂志,2006,(8)5:471-474.