90例踝关节骨折内固定的临床分析及术后康复
发表时间：2011-11-24 浏览次数：435次
作者：王学志,龙海仁,任泽民 作者单位：辽宁省康平县人民医院骨科，辽宁 康平
【摘要】目的：通过对90例踝关节骨折治疗及康复，总结踝关节骨折治疗经验。方法：内外踝骨折解剖复位后分别以螺丝钉或克氏针加张力带钢丝或者用钢板固定，后踝骨折及伴有胫腓关节分离者以螺丝钉固定。结果：手术治疗后，随访时间为8～24个月，平均18个月。90例疗效为：优57例，良20例，可9例，差4例，优良率85.6%。结论：踝关节骨折治疗后的解剖复位及术后康复是踝关节功能恢复的重要前提，手术复位内固定是实现解剖复位的主要手段。
【关键词】 踝关节骨折;解剖复位;内固定;康复
踝关节骨折临床上比较多见，属于关节内骨折。治疗上需要解剖复位和坚强的内固定，以确保关节早期活动以及促进关节软骨的修复。由于踝关节是负重关节，处理不好，容易发生创伤性关节炎而影响患肢功能。我科自2003年8月～2009年1月对踝关节骨折90例进行手术内固定治疗，取得较好效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料：本组90例踝关节骨折中，男54例，女36例，年龄15～56岁，平均38岁。根据Weber-AO分类[1]A型22例，B型40例，C型28例。右侧肢体68例，左侧肢体22例。其中，车祸伤56例，扭伤34例。均为闭合性损伤。伤后24小时内手术72例，24小时后手术18例。
1.2 手术方式：首先处理外踝，前外侧切口，便于显露胫腓关节，解剖复位后，A型者以螺丝钉或克氏针加张力带钢丝固定;B型者以克氏针加张力带钢丝固定或用钢板固定;伴有胫腓关节分离者，另用松质骨螺丝钉固定，或者用钢板上近端的螺丝钉直接固定。C型骨折均以钢板固定，伴有胫腓关节分离者，用钢板远端的螺丝钉直接固定。对内踝骨折，取后内侧弧形切口，解剖复位后，均以螺丝钉或克氏针加张力带钢丝固定。后踝骨折以螺丝钉固定。术后石膏托外固定，早期行踝关节功能锻炼。
2.结果
按照踝关节复位标准：
2.1 踝关节内侧间隙不超过距骨顶与胫骨下端关节面间距2毫米
2.2 内踝向任何方向移位不超过2毫米
2.3 腓骨骨折远端向外移位小于2毫米，向后移位小于5毫米
2.4 后踝骨折片小于胫骨关节面得25%[2]。
术后复查X光片，解剖复位77例，踝关节间隙不等13例。骨折在8～12周愈合，平均愈合时间为9周，无骨不连发生。经8～24个月随访，踝关节功能完全恢复者为77例，占85.6%。踝关节功能良好，但在活动时肿胀不适者9例，占10%。4例复位不好者均有不同程度的负重时疼痛和轻微不稳定，X光片上可见不同程度的创伤性关节炎表现，占4.4%。术后抬高患肢，麻醉清醒后即开始屈伸足趾及下肢肌肉等长收缩活动。2周后开始扶拐下床功能练习。4～6周拍片证实骨折愈合后开始去除石膏功能练习，并可进行按摩及蜡疗。经早期康复训练，患足肿胀消退快，踝关节功能恢复良好。
3.讨论
3.1 治疗原则：踝关节是负重的关节，踝关节骨折脱位后，属于关节内骨折。关节内骨折的治疗原则是解剖复位，坚强固定，早期锻炼。踝关节骨折脱位治疗后的解剖复位是踝关节功能恢复的重要前提[3]。只有在确切的解剖复位基础上，选择坚强牢固的固定方法，通过早期的功能锻炼，才能取得好的效果。因此，对踝关节骨折脱位踝穴两侧间隙超过2毫米，外踝有重叠错位胫腓关节分离及明显肿胀，手法复位难以维持者，均主张手术治疗。
3.2 外踝解剖复位的重要性：踝关节位置浅，周围没有太多的肌肉起止，实现解剖复位比较容易。内踝用螺丝钉固定或克氏针加张力带钢丝固定均比较稳定。手术治疗踝关节骨折脱位的重点应放在外踝的治疗上。外踝是维持踝关节稳定的重要因素，如果外踝骨折后远端上移，这势必增加踝穴的宽度，使距骨在踝穴内不稳定。如果外踝骨折后远端内收，这势必使踝穴变窄，容易发生创伤性关节炎。因此，外踝骨折必须解剖复位。
3.3 外踝骨折手术方法的选择：外踝骨折后根据不同的骨折平面可以选择不同的固定方法，对于A型骨折，克氏针加张力带钢丝固定和螺丝钉固定都可以取得满意的效果，对于斜型骨折或粉碎骨折前者稳定性要好于后者;B型骨折不伴胫腓关节分离者可以和A型同样对待;伴有胫腓关节分离者，以钢板固定为好，近端螺丝钉可以直接固定胫腓关节;C型骨折均应选择钢板固定，远端螺丝钉可以直接固定胫腓关节。不论选择哪种固定方法，都要做到解剖复位，固定牢靠。
3.4 后踝骨折的处理：我们认为对未累及关节面、不影响踝关节稳定的后踝骨折可以不做处理，而对于累及关节面25%以上的骨折必须解剖复位及内固定。后踝骨折块的解剖复位可以极大地改善治疗结果并可以有效地降低创伤性关节炎的发生率。
有学者认为，如果内外踝固定确切，胫腓关节分离者可不用内固定[4]。我们对所有胫腓关节分离者都采用了螺丝钉固定，一方面，可以使胫腓关节复位确切，另一方面，可以加强外踝骨折内固定的稳定性。固定的螺丝钉可于手术后3个月先期取出。我们有2例手术后1年才取出，但踝关节的结构和功能并没有明显改变。
踝关节周围韧带数量多，体积小，功能复杂。康复治疗做不好易遗留功能障碍。手术后早期开始屈伸足趾及下肢肌肉的等长收缩活动，有利于肿胀消退，防止肌肉粘连，为将来功能恢复创造条件。骨折愈合后康复治疗主要以踝关节屈伸功能练习为主。除自主练习外，按摩及蜡疗可以起到辅助治疗作用。
【参考文献】
[1] 毛宾尧.足外科[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2000：
[2][3] 姜保国，张殿英，傅忠国.踝关节骨折内固定及手术后康复治疗[J].骨与关节损伤杂志，2000，
[4] 胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2002：
