铜针留置栓塞术治疗海绵状血管瘤的疗效观察

　　作者：吴仕斌,喻爱喜,祝少博,漆白文　　作者单位：武汉大学中南医院显微骨科,湖北 武汉 430071

　　【关键词】 铜针;栓塞;海绵状血管瘤

　　海绵状血管瘤的临床治疗多以手术切除为主,但对于皮下软组织深部的广泛弥漫性分布而无明显包膜的血管瘤,手术切除难度大,有可能造成局部血管、神经损伤，术后创面修复及功能重建困难。铜针栓塞治疗大面积海绵状血管瘤具有微创、操作简单易行的特点。自2003年1月-2007年12月我科应用直流电铜针栓塞术治疗肢体海绵状血管瘤22例,获得较好的疗效,现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组22例患者，男9例,女13例;年龄5～39岁,平均16.5岁，经体检、彩超或血管造影确诊为海绵状血管瘤，其中2例患者多次局部注射硬化剂及激素治疗。上肢、腋部7例,其中3例侵及整个上臂屈侧半周,4例达前臂环周,均侵犯肌层;下肢、臀部15例,其中7例达一侧大腿半周的全长,1例同时侵及一侧大腿及臀部,1例侵及整个一侧的臀部,肌层均受侵犯,3例侵及整个小腿后侧全长深达肌肉层。9例下肢血管瘤长久站立或行走后有不同程度沉重或酸胀感,11例患处表面皮肤呈片状蓝紫色或紫红色,隐现弯曲血管。瘤体体表面积3 cm×5 cm～38 cm×45 cm，瘤体直径2～11 cm,深度为3～5 cm不等。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备:自制铜针数十枚,直径0.15～0.25 mm,长约5 cm，一端制成针尖状,灭菌备用;并备自制6V可调式稳定直流电源。

　　1.2.2 手术方法:术前根据彩超结果确定病变范围，根据病变部位选用臂丛麻醉或硬膜外麻醉。麻醉满意后，在病变部位消毒铺巾,用16号针头沿瘤体周边标线范围进行皮肤刺孔,后将铜针刺入瘤体内,此时可明显感到窦内“落空感”和纤维间隔的“阻力感”，深度约3～5 cm(也可在B超引导下进行)，铜针之间间隔以1～2 cm不等。置入过程中,争取铜针在瘤体中不同方向、不同层面置入,置入铜针不能相碰,以免损伤组织,再将外露铜针联通4.5～6 V直流电，通电5～10 min后改变电流方向再通电5～10 min，共2次。小儿以3 V直流电,通电时间也略短。见正极铜针周围组织变黑,负极铜针周边有少量白色泡沫样物质渗出，穿刺后外露铜针分隔包裹。

　　1.2.3 术后处理:通电完毕将铜针留置,以酒精纱布围绕铜针,术区稍加压包扎;严密监护生命体征,可适量短期应用抗生素;2～3 d后换药可见局部肿胀或铜针松动,一般5～9 d铜针松动,针孔处有脓血样分泌物流出,即拔针。此时针孔处有多量脓样坏死的血栓样物流出,适当用力将其尽量排出,加压包扎3～5 d后针孔自行愈合。术后3个月常规复查彩超或者血管造影，评价治疗效果。必要时可重复治疗,一般至少相隔3个月，有2例在第1次治疗6月后再次施行铜针治疗。

　　2 结果

　　疗效标准为[1]，治愈:症状消失,体位性充盈消失,局部皱缩，皮肤色泽和质地逐渐恢复正常，局部肿块消失,超声示无低回声区或无回声区;有效:症状明显减轻,体位性充盈范围缩小,充盈速度明显减慢,肿块范围缩小,缩小体积在50%以上，彩超显示较术前瘤体减少,血液信号减少或消失;好转:症状稍有减轻,瘤体大部分消失，血管杂音消失，体位性充盈范围缩小,充盈速度减慢,肿块范围缩小,但缩小体积在50%以下;无效:与治疗前相比改变不明显或症状及体征无改变。

　　铜针栓塞术后有部分患者出现局部和全身反应。术后发热4例,均未超过39 ℃;伴恶心、呕吐、腹痛1例,自行缓解;术后2例出现疼痛、肿胀,但能忍受;1例(右下肢一次刺针60枚)术后出现高热、皮疹、瘙痒等过敏症状,对症处理后缓解;1例术后2 h出现皮下出血,给予局部持续加压包扎后出血停止。

　　本组治疗后均经3～12个月随访,所有患者均在治疗前后进行疗效评价。观察病变部位外观、了解患者症状改善情况并对病变部位行超声或造影等影像学检查,评价治疗效果。本组患者术后肿胀，疼痛症状均有不同程度缓解，瘤体范围缩小，按照上述治疗标准：治愈7例(31.8%),有效11例(50.0%),好转4例(18.2%)。

　　3 讨论

　　铜针栓塞治疗海绵状血管瘤主要机制是铜针诱发血管内膜炎，并导致血栓形成，最终导致瘤体纤维化而发挥作用。铜针在血管中通直流电后解离大量带正电荷铜离子,其与细胞膜表面带负电荷的红细胞相互吸引,使红细胞在局部聚集[2]。此外，铜针作为异物置入体内引起血管收缩、痉挛、狭窄,产生涡流,导致红细胞聚集和局部血液流变学的改变,进一步加速血小板聚集,释放并促进凝血因子活化,继之血管内血栓形成,最后导致组织纤维化[3]。研究[4]表明铜针留置时间延长,其导致血栓形成等病理变化有增强趋势，动物实验[5]证实铜针可以诱导组织细胞凋亡增强。

　　铜针栓塞治疗适用于体表海绵状血管瘤、高、低流速的脉管畸形、其他方法治疗后复发的血管瘤,也可用于深部弥漫性血管瘤的术前准备。对面部、肢端血管瘤宜采用单纯留置铜针,对口腔、会阴部等不便留针部位血管瘤,可采用铜针直流通电。由于通电后穿刺点痕迹比未通电者明显,故面部不宜采用铜针通电。对较大的血管瘤也可先通过铜针治疗使其缩小变硬,为进一步手术治疗创造良好条件。

　　铜针栓塞治疗海绵状血管瘤具有微创、操作简单、疗效确切的优点。大面积海绵状血管瘤由于范围广泛、多呈弥漫性分布、境界不清，侵犯组织多是治疗的难点。其在病理结构上由无数扩张血管和充满血液的内壁覆以内皮细胞的间隙和腔窦构成,由纤维所分隔[6]。手术治疗创伤大、出血多、难以彻底切除而易复发;硬化剂栓塞、介入血管栓堵皆因范围过大而难以奏效。铜针介入栓塞术治疗海绵状血管瘤可促使瘤体缩小、控制血管瘤的发展，方法简单易行、可重复治疗、创伤相对较小。

　　根据本组病例术后观察结果，直流电铜针栓塞术后可出现如下几种并发症，只要妥善处理，一般不会引起严重不良反应。⑴发热、厌食：对儿童患者,铜针留置时间不宜超过1周,术后反应过重应拔除铜针。术后少数患者可出现发热,体温可达38.5 ℃。发热主要为治疗区域组织坏死液化所产生的致热源被吸收所致,可用物理降温措施对症处理。⑵疼痛：针对铜针留置的疼痛,我们选用PCA泵,硬膜外留置导管,静脉、肌肉给药和口服给药等止痛方法，取得较好的效果。本组有4例患者，治疗后疼痛、肿胀症状稍有改善，肿块体积缩小在50%以下。为提高疗效,笔者认为，术后局部弹力绷带或肢体弹力套加压包扎1～2个月是非常必要的。此外，铜针置入间距以1～2 cm为宜，以减小治疗的盲区。加压包扎可使血管瘤纤维化更加牢固紧密,防止针眼瘢痕增生突出。在临床中,我们观察到影响铜针治疗效果因素可能与铜针间距有关，过宽的间距易造成两根铜针间残留部分海绵状血管瘤没有栓塞及血管瘤侧支循环丰富,铜针治疗后的血栓及纤维化不足以使血窦完全闭塞。通过术前明确的诊断、对病情的客观评估、术中正确的操作以及术后并发症的妥善处理可以提高治愈率、减少并发症，尽可能恢复病变部位的外观及功能。

　　【参考文献】

　　[1]高善岭,程国梁,孙家明,等,铜针留置术治疗海绵状血管瘤[J].中华整形烧伤外科杂志,1995,11,(5):355-357.

　　[2]殷国前,陈石海,苏承武,等,铜针留置治疗海绵状静脉畸形的临床应用[J].中华整形外科杂志,2006,22,(4):283-285.

　　[3]Li ZP.Therapeutic coagulation induced in cavernous hemangioma by use of percutaneous copper needles[J]. Plast Reconstr Surg，1992，89(4):613-622.

　　[4]李 比,朱 力,夏有辰,等,铜针栓塞术治疗皮肤软组织内大面积海绵状血管瘤[J].中国微创外科杂志，2005,5(3):236-238.

　　[5]吴 洁,刘晓青,潘 骏,等.铜诱导大鼠大脑皮层和海马组织bax、bcl2和热休克蛋白70基因的表达[J].实用儿科临床杂志,2003,18(10):8 112-8 131.

　　[6]付时章,殷国前,陈石海,等.铜针留置干预后血管瘤及血管畸形内皮细胞凋亡和组织病理学特点[J].中国临床康复,2006,10(27):91-93.