锁定肱骨近端接骨板治疗肱骨近端骨折

　　作者：徐院生,王宸,陈辉,李永刚,孔翔飞　　作者单位：东南大学附属中大医院骨科，江苏南京 210009

　　【摘要】 目的： 探讨锁定肱骨近端接骨板治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法： 我科于2007年3月至2008年7月采用切开复位AO锁定肱骨近端接骨板内固定治疗肱骨近端骨折16例，按Neer分类法二部分骨折2例，三部分骨折10例，四部分骨折4例。结果： 骨折平均愈合时间6.8周(6～12周)，根据ConstantMurley评分法，16例患者中功能优9例、功能良5例以及功能中2例，优良率为87.5%。结论： 锁定肱骨近端接骨板治疗肱骨近端骨折具有固定可靠、对骨及软组织血供影响小、有利于关节囊和肩袖修复、骨折愈合快等优点，特别适用于治疗老年骨质疏松患者。

　　【关键词】 肱骨近端骨折; 锁定肱骨近端接骨板; 内固定

　　肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折,国内文献报道其发生率占全身骨折的2.5%[1],国外文献报道占全身骨折的4%～5%[2]。肱骨近端骨折因骨折类型、患者年龄、骨质情况、治疗方法的不同预后有很大差异，目前的手术治疗方法包括髓内针固定、张力带钢丝固定、钢板内固定及关节置换术等。2007年3月至2008年7月，我科采用AO锁定肱骨近端接骨板(locking proximal humeral plate,LPHP)治疗肱骨近端骨折16例，取得较好临床疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组16 例，男7例，女9例，年龄39～85岁，平均56.3 岁。损伤原因：车祸伤5例，摔伤11例。骨折类型：按Neer分类法二部分骨折2例，三部分骨折10例，四部分骨折4例。合并肩关节脱位的3例，合并其它骨折和损伤的5例。对三部分及四部分骨折患者术前均行三维CT重建，以明确骨折移位程度及是否累及关节面，所有病例均采用肱骨近端锁定接骨板治疗。

　　1.2 手术方法

　　患者取仰卧位，患肩垫高，三角肌内侧缘弧形切口保护头静脉，切开三角肌与胸大肌间隙，将三角肌与头静脉拉向内侧，显露肱骨近端，切开或不切开关节囊，注意保护关节囊和肩袖血运，直视下骨折间接复位，不管大结节骨折块游离还是与肱骨头相连，均用2号不吸收缝线从肩袖的肌腱至远端肱骨外侧皮质进行缝合，以达到较好的间接复位作用。C型臂X线机透视下确认骨折端复位良好后用克氏针临时固定。选择合适长度的锁定肱骨近端接骨板，将其置于肱骨大结节近端头侧5mm、结节间沟后缘远端5～10mm处，上端不超过肱骨大结节。在骨折近端的接骨板上使用LCP钻头导向器作引导，用钻头预钻孔，不要钻透对侧皮质，测量钻孔深度选择合适长度的锁定螺钉，用扭力限制电钻接口，将螺钉钻入并进行锁定，肱骨头一般至少用两三枚锁定螺钉，骨折远端可用锁定螺钉固定，也可以用普通3.5mmAO皮质骨螺钉固定。如有肩袖破裂或撕脱，冈上肌和肩胛下肌的肌腱可用5号丝线将其固定于接骨板的缝合孔上，活动肩关节以检查固定是否坚强。冲洗伤口，置负压引流管，逐层缝合切口。

　　1.3 术后处理

　　术后患肢三角巾悬吊固定制动，术后24～48h拔除伤口负压引流管，术后2～3天开始肩关节小幅度被动功能锻炼，术后2～3周行肩关节主动功能锻炼，如钟摆样运动、前屈、外旋、内旋、内收及上举等，锻炼应循序渐进。对骨质条件较差或伴有其它疾病患者，术后功能锻炼可相应延缓。

　　2 结 果

　　本组16例肱骨近端骨折平均手术时间86min(60～250 min)，全部病例随访6～16个月，平均9.5个月。骨折全部愈合，X线片愈合时间6.8周(6～12周)，无血管神经损伤、切口感染、肩关节僵硬、内固定物断裂和肱骨头坏死等发生。根据ConstantMurley评分法[3]，满分100分，其中疼痛15分、功能活动20分、肩关节活动度40分、肌力25分。本组患者ConstantMurley评分平均为89.6分，患者对疼痛满意度为81.3%(13/16)，功能优9例，良5例，中2例，优良率为87.5%。

　　3 讨 论

　　肱骨近端骨折在临床比较常见，其中又以老年骨质疏松患者居多。受伤机制一般为跌倒后上肢直接暴力造成，对于老年人或是骨质疏松者低能量损伤即可造成骨折，而年轻人大多为高能量损伤所致[4]。肱骨近端骨折治疗的主要目的是促进骨折愈合，为患者早期功能锻炼提供坚强固定，从而尽快尽好地恢复肩关节功能。肱骨近端骨折60%～80%是轻度移位和无移位,可通过非手术治疗获得满意疗效。通常对于“一部分骨折”和多数“二部分骨折”均可采用非手术治疗;少数“二部分骨折”患者因为骨折移位大于1cm或成角大于45°，通常需切开复位治疗;对“三部分骨折”及“四部分骨折”多需手术治疗[5]。手术治疗的目的是骨折复位和稳定的固定以便于术后不需要制动而易于行早期功能锻炼，尽早的功能锻炼是肱骨近端骨折后功能恢复的非常重要的治疗措施。切开复位内固定种类较多，有螺钉、克氏针、张力带钢丝和钢板等，其中又以钢板(T形钢板、1/3管形钢板、钩状钢板、三叶钢板及锁定钢板等)内固定应用最多。

　　在锁定钢板技术应用之前，普通钢板广泛应用于肱骨近端骨折切开复位内固定，但在使用普通钢板时如骨质较差会导致固定不牢固，螺钉松动和拔出是固 图2 左肱骨近端粉碎性骨折术前CT三维重建片

　　定失败的常见原因。LPHP是AO/ASIF设计的新一代接骨板，与传统的接骨板相比具有许多新特点和优势[67]：(1) 解剖型接骨板设计无需进行预弯或塑形，可以通过接骨板整复骨折移位。(2) 接骨板远端使用LCP(locking compress plate)系统结合孔，汇集了加压接骨板与带锁髓内钉两种技术的优点。这种独特的内固定系统可被用作加压接骨板产生轴向加压，也可被用作锁定的内固定支架而不影响血供，还可以同时应用这两种技术，既作支架，又能加压，还可以使用拉力螺钉进行骨折的间接复位。(3) 锁定螺钉与接骨板之间稳固的成角固定，不再需要任何外力把接骨板固定于骨表面，作为一种内固定支架，最大程度地保护骨膜和骨的血运，利于骨折愈合。(4) 肱骨头固定螺钉采用不同方向交叉设计，使内固定物具有较好锚合和较高的抗拔出能力。(5)　接骨板近端带有缝合孔，有利于关节囊和肩袖的修复及维持骨折的复位和固定。Lill等[89]报道应用LPHP治疗肱骨近端骨折，均取得较满意的临床疗效。本组16例病例均采用锁定肱骨近端接骨板治疗，通过术后随访，Constant评分平均分为89.6分，优良率为87.5%，取得较好的临床疗效。

　　术中操作应注意以下几个问题：(1) 通过牵引撬拨等间接复位，尽量减少骨膜剥离和软组织损伤，最大限度地保留肱骨头血供，降低肱骨头无菌性坏死的可能。不管大结节骨折块游离还是与肱骨头相连，均用2号不吸收缝线从肩袖的肌腱至远端肱骨外侧皮质进行缝合，这种牵拉缝合对肱骨头骨折块有间接复位作用，可恢复外侧皮质的连续性。(2) 累及关节面的骨折，应修复不平整的关节面。术中应在C型臂X线机透视下观察螺钉在肱骨头内的长度，防止螺钉过长突出肱骨头关节面。术中应正确使用导向器，保正螺钉与接骨板的锁定准确。(3) 对于肱骨近端粉碎性骨折或是老年骨质疏松患者，由于骨折局部可能出现骨缺损，术中应该适当行自体或异体骨植骨或者使用骨水泥及生物骨材料填充，以增强螺钉的把持力[10]，使骨折内固定坚强不易松动。(4) 术中应注意加强对关节囊和肩袖的修复。肱骨头固定好后，骨干部至少固定3枚螺钉。

　　由于肩关节活动度大、软组织丰富，外伤及手术出血合并软组织粘连易造成术后肩关节周围炎，严重影响肩关节功能的恢复，因而术后早期功能锻炼对肩关节功能的恢复至关重要。周蔚等[11] 认为术后3d内便可开始功能锻炼，肩关节功能完全恢复应在术后8～12周内完成。

　　综上所述，在肱骨近端骨折切开复位内固定治疗方法中，LPHP具有手术方法简单、固定坚强、并发症少、骨折愈合率高及关节功能恢复好等特点，是治疗肱骨近端骨折尤其是老年骨质疏松患者首选的方法。

　　【参考文献】

　　[1]张鹏翼,黄煌渊,陈文钧.肱骨近端骨折的手术治疗进展[J].上海医学,2004,27 (12):946948.

　　[2]MCKOY B E,BENSEN C V,HARTSEEK L A.Fractures about the shoulder: concervative management[J].Orthop Clin North Am,2000,31(2):205216.

　　[3]LILL H,MULLER L P,HESSMANN M.Distal humerus fractures in elderly patients: results after open reduction and internal fixation[J].Osteoporos Int,2005,6:S7379.

　　[4]YIAN E H,RAMAPPA A J,ARMEBERG O.The Constant score in mormal shoulders[J].J Shoulder Elbow Surg,2005,14(2):128133.

　　[5]CANALE S T.坎贝尔骨科手术学：第3卷[M].卢世璧,王继芳，王岩，等译. 10版.济南:山东科学技术出版社,2005：28712882.

　　[6]FANKHAUSER F,BOLDINC C,SCHIPPINGER G,et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus[J].Clin orthop Relat Res,2005,430:176181.

　　[7]STROHM P C,KOSTLER W,SUDKAMP N P.Locking plate fixation of proximal humerus fractures[J].Technique in Shoulder Elbow Surgery,2005,6:813.

　　[8]LILL H,HEPP P,ROSE T,et al.The angle stable lockingproximalhumeralplate for proximal humeral fractures using a small anterior lateral deltoid splitting approach technique and first results[J].Zentralbl Chir,2004,129(1):4348.

　　[9]PLECKO N,KRAUS A.Inter fixation lf proximal humerus fractures using the locking proximal humerus plate [J].Open Orthop Traumatol,2005,17(1):2025.

　　[10]HESSMANN M,BAUMGAERTEL F,GEHLING H.et al.Plate fixation of proximal humeral with indirect reduction:surgical technique and results utilizing three shoulder scores[J].Injury，1999,30:453462.

　　[11]周蔚，罗从风，翟伟韬，等.锁定接骨板治疗老年肱骨近端骨折[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(9):978980.