陈旧性跖跗关节骨折脱位的治疗分析(附23例报告)

　　作者：曲家富　曹立海　杜晓健　王志伟　彭义　高建华　李绍光 作者单位：唐山市第二医院足外科，唐山市足踝外科研究所 河北 063000

　　【摘要】 [目的]探讨陈旧性跖跗关节骨折脱位的手术治疗方法。[方法]2001年9月～2004年12月，手术治疗陈旧性跖跗关节骨折脱位23例，男19例，女4例。年龄18～56岁，平均37.4岁。左侧13例，右侧10例。伤后时间：4～6周7例，6～8周9例，2～3个月4例，5～9个月3例，平均9周。造成陈旧性骨折脱位原因：23例中4例为漏诊， 14例为不恰当的非手术治疗，5例为手术治疗未复位。 按Myerson分类法的X线分型：A型5例，B型4例，C 型2例，D型5例，E型3例，F型4例。术前除了常规拍足部正、侧和30°斜位X线片外，还要行CT扫描，更全面的了解骨折碎片及关节脱位情况。治疗方法：采取切开复位、内固定术 13例，足弓重建跖跗关节融合术 10例。[结果]23例随访8个月～4年，平均2年2个月。治疗结果按Maryland足部评分标准测定：优 4例，良15例 ，可 4例。优良率82.6%。其中采取切开复位内固定术 13例均为优良， 而足弓重建跖跗关节原位融合术 10例：良6例，可 4例。无伤口感染及关节融合不愈合。[结论]早期陈旧性跖跗关节骨折脱位可行切开复位内固定术，疗效满意，而晚期的陈旧性跖跗关节骨折脱位，行足弓重建跖跗关节原位融合术，也可取得较好的治疗效果。

　　【关键词】 陈旧性 跖跗关节 骨折脱位 骨科手术方法

　　Analysis of treatment of oboslete fracture dislocation of tarsometatarsal joints∥

　　QU Jiafu,CAO Lihai,DU Xiaojian, et al.

　　Institute of Foot and Ankle Surgery of Tangshan, Femur Head Necrosis Therapy Center of Tangshan, Tangshan NO.2 Hospital. Tangshan 063000 ,China

　　Abstract：[Objective]To discuss operative methods to treat oboslete fracture dislocation of tarsometatarsal joints. [Method]From Sep.2001 to Dec.2004, 23 patients (19 males and 4 females) with oboslete fracture dislocation of tarsometatarsal joints were accepted operative therapy(13 patients were left, the others were right). Range of age was from 18 to 56(average 37.4). The postinjury time were 4-6 weeks(7 cases), 6-8 weeks(9 cases),2-3 months(4 cases),5-9 months(3 cases), average 9 weeks. The cause of oboslete were missed diagnosis(4 cases), incorrect non-oper(14 cases), insufficient reposition(5 cases). According to Myerson grouping: 5 A, 4 B, 2 C,5 D,3 E. To observate fracture dislocation allroundly, all patients were examined feet not only with X-ray , but also with computerized tomography,13 patients accepted open reduction and internal fixation, the others accepted instep re-establishment and tarsometatarsal joints fusion.[Result]The follow-up time was from 8 to 48 months ( average 26 months). According to Maryland score's standard: 4 excellent, 15 good, 4 moderate. The excellent and good rate was 82.6%. All 13 cases who receiveed open reduction and internal fixation were excellent and good, the others were 6 good and 4 moderate. None of them had infection or disunion of joint fusion.[Conclusion]The pristine cases could receive significant curative effects through open reduction and internal fixation, the late cases could also receive significant curative effects through instep re-establishment and tarsometatarsal joints Fusion.

　　Key words：obsolete; tarsometatarsal joints; fracture dislocation; orthopedic operation

　　随着交通运输的高速发展和从事半机械化及建筑业的体力劳动者的增多，足踝部严重捻挫、压砸撕脱及重物坠落砸伤和高处坠落伤，所至跖跗关节骨折脱位损伤越来越多，越来越严重。如果得不到及时正确的诊治，将会留下严重的后遗症和残疾。本院自2001年9月～2004年12月，共收治陈旧性跖跗关节骨折脱位23例，取得较好的疗效。报告分析如下。

　　1 一般资料

　　本组23例，男19例，女4例。年龄18～56岁，平均37.4岁。左侧13例，右侧10例。受伤原因：碾挫、压砸撕脱的交通伤8例，重物坠落砸伤10例，高处坠落伤5例。受伤至本次手术时间：4～6周7例，6～8周9例，2～3个月4例，5～9个月3例，平均9周。造成陈旧性骨折脱位原因：23例中4例为漏诊， 14例为误诊误治及不恰当的非手术治疗，5例为手术治疗未复位。 按Myerson分类法的X线分型[1] ：A型5例，B型4例，C 型2例，D型5例，E型3例，F型4例。术前除了常规拍足部正、侧和30°斜位X线片外，还要行CT扫描，以了解骨折碎片及关节脱位情况，发现隐匿的损伤，给手术治疗提供可靠依据。

　　2 治疗方法

　　2.1 采取切开复位、内固定术 13例(图1)，其中7例为伤后4～6周，6例为伤后6～8周。13例未行手术治疗，但均经过不正确的保守治疗。

　　2.2 足弓重建跖跗关节原位融合术 10例(图2)，其中3例为伤后6～8周，4例为伤后2～3个月，3例为伤后5～9个月。10例均经过不恰当的治疗，5例为不正确的保守治疗，5例经手术治疗未复位。

　　2.3 手术操作方法 [2]

　　2.3.1 采取切开复位、内固定术 先做足背第1、2跖骨基底间纵行切口，注意保护足背内侧皮神经及腓深神经、足背动静脉、弓状动静脉及第1跖骨背动静脉的血管，向内外侧拉开拇长短伸肌腱及趾长短伸肌腱，显露内侧柱及中柱并检查跖跗关节骨折脱位的损伤情况，清除其间的小碎骨片及瘢痕组织。再于第4、5跖骨基底背侧另做一纵行切口，注意保护足背中间皮神经及足背静脉网，将第4、5趾长短伸肌腱向内外侧拉开，查看外侧柱跖跗关节骨折脱位的损伤情况，清除阻碍复位的瘢痕组织。复位固定：先做足踝部与前足手法对抗持续牵引及跖跗关节骨折脱位橇顶，使其骨折脱位接近于解剖复位。先复位内侧柱及中柱，将第1跖楔关节及内侧楔骨和第2跖骨基底复位，并暂时用复位钳固定。查看外侧柱复位情况，将外侧柱向内上推挤，一般第2跖骨复位后，外侧柱的跖骨比较容易复位，在4、5跖骨基底用克氏针或导针固定。拍足的正、侧和30°斜位X线片或透视，证实复位满意后，可选用克氏针或3.0 mm直径以下空心螺钉和实心螺钉固定。用克氏针固定时，要多枚交叉固定，内侧、外侧柱的克氏针要交叉固定，交叉点集中于中柱 。术后石膏固定6～8周，骨折愈合后，取出内固定物再完全负重。以免内固定物折断，引起医疗纠纷。

　　2.3.2 足弓重建跖跗关节原位融合术 手术入路同上述采取切开复位、内固定术。即在足背内外侧分别做两个纵切口，充分显露跖跗关节脱位及骨折脱位畸形愈合部位，骨折脱位畸形较严重，无法复位，必须行跖跗关节融合，才能解决足部的疼痛问题。但在行跖跗关节融合的同时，必须重建正常足弓的的基本形态，即内侧纵弓、外侧纵弓与横弓的形态。清除其间的小碎骨片及瘢痕组织,切除关节软骨，骨突畸形切除，矫正畸形，对合相应的骨结构，即1、2、3跖骨和相应楔骨对合，4、5跖骨与骰骨对合，植骨，用克氏针临时固定，拍片检查足弓情况，与健侧对比，确定跖跗关节融合后重建足弓的形态与正常足弓的形态基本上相同，用多枚克氏针或螺钉等固定，术后用石膏制动3个月，关节融合处完全愈合，取出内固定物再完全负重。

　　图1 陈旧性跖跗关节骨折脱位D型43d(略)

　　1a.伤后6周斜位 1b.伤后6周正位 1c.伤后6周CT片 1d.复位内固定术后侧位 1e.复位内固定术后斜位

　　图2 陈旧性跖跗关节骨折脱位F型2.5年(略)

　　2a.足正位X线片显示第1跖骨向内移位，2～5跖骨向外移位，伴内侧楔骨骨折畸形愈合 2b.足侧位X线片跖跗关节向背侧脱位 2c.足弓重建跖跗关节原位融合术后正位X线片 2d.足弓重建跖跗关节原位融合术后足侧位X线片

　　3 结果

　　本组23例随访时间为8个月～4年，平均为2年2个月。治疗结果按Maryland足部评分标准测定[3]：优 4例，良15例，可 4例，差0例。优良率82.6%。其中采取切开复位内固定术 13例均为优良， 而足弓重建跖跗关节原位融合术 10例：良6例，可 4例。无伤口感染及关节融合不愈合。4例术后发生足部转移性疼痛。

　　4 讨论

　　本组23例陈旧性跖跗关节骨折脱位以及畸形愈合，均是由于漏诊误诊误治及不恰当的非手术治疗或手术治疗所造成的，且留下了严重的后遗症和程度不同的残疾，治疗上十分棘手。而跖跗关节骨折脱位漏诊率多达20%[4]左右，所以一定要重视陈旧性跖跗关节骨折脱位的诊治，以减少残疾的发生。早期确诊后，通过解剖复位和稳定的固定可以达到最佳的疗效[5]。在治疗上，骨折脱位尽量达到解剖和功能复位的标准，即使不能复位或发生创伤性骨关节需要行跖跗关节融合术，也要重建足弓，恢复维持足部内外侧纵弓及横弓解剖形态，从而保证了足底的生物力学受力点支架的完整性，避免因足底的生物力学受力点的缺失和变化，使足底受力不均而引起疼痛跛行[6]。

　　4.1 早期陈旧损伤

　　伤后4～6周的早期陈旧损伤，患足因疼痛基本上不负重，骨折脱位维持在伤后的位置，没有明显再移位，可考虑切开复位内固定，疗效较好。本组中7例为伤后4～6周的早期陈旧损伤,采取切开复位内固定术,取得了较好疗效,4例为优，3例为良。6例为伤后6～8周未有明显负重者，也采取切开复位内固定，治疗结果均为良，比早期陈旧损伤的疗效稍差。其原因是伤后6～8周时间较长，损伤的关节易形成创伤性关节而引起疼痛跛行。

　　4.1.1 早期陈旧损伤切开复位内固定的适应证选择 (1)伤后6周以内,未有明显负重者;(2) 跖跗关节脱位可伴轻度骨折;(3)对伤后8周左右伴粉碎性骨折脱位和经过切开复位内固定术失败者一定要慎重。

　　4.2 晚期的陈旧性损伤

　　对6～8周以上晚期的陈旧性损伤，骨折脱位已畸形愈合，且遗留明显的足弓塌陷、外翻平足及足底软组织挛缩等畸形，已有创伤性骨关节炎发生，无法切开复位。需行跖跗关节融合术才能缓解疼痛。但跖跗关节融合术后，足弓的生理性发生改变，生物力学受到极大限制，融合术后可能仍有疼痛或足部转移性疼痛。另外，跖跗关节融合术融合的范围不够，使其他未融合关节仍处于脱位及纤维黏连状态下，术后也可有疼痛[2] 。本组足弓重建跖跗关节融合术10例中4例为可，就是因重建足弓和融合范围不够，术后发生足部转移性疼痛，又经再次手术矫正疼痛得以缓解。作者认为跖跗关节融合术不能单纯骨突畸形矫正后行关节融合术，一定重建足弓，行跖跗关节足够范围的原位融合术，要在保持足内外纵弓与横弓基本形态的基础上，切除骨突、矫正畸形行跖跗关节融合术，方可减轻疼痛，取得良好疗效。

　　【参考文献】

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　　[6] 曲家富,曹立海,王志伟,等.中前足严重损伤的治疗(附137例报告)[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(2):136.