来氟米特联合益气养阴中药治疗肾小球系膜增生性血尿

　　作者：范汪洋,程晓霞　　作者单位：浙江中医药大学 杭州 310053 杭州市中医院肾内科

　　【关键词】 系膜增生性肾炎 血 尿 来氟米特 益气养阴

　　肾小球系膜增生性血尿是肾小球疾病临床表现之一 ,是肾小球病理炎症活动的外在表现，治疗后易反复发作。大量血尿易在肾小管形成红细胞管型，可刺激小管引起变性、坏死，约30%的患者在20年内发展为肾衰竭[1]。肾小球系膜增生性病变常见临床表现为肾性血尿和/或蛋白尿;目前对其所致蛋白尿的治疗报道较多，但对血尿的针对性治疗报道较少。笔者临床应用来氟米特联合益气养阴中药治疗肾小球系膜增生性血尿，取得一定的疗效，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 选取2005年1月～2008年12月杭州市中医院肾内科门诊及住院病例中以系膜增生性肾炎血尿为主或合并少量蛋白尿(尿蛋白定量≤1 g/24h)的患者，且均全部病例均做肾活检经光镜、免疫荧光(或免疫酶标)检查,确诊为IgA系膜增生性肾炎、非IgA系膜增生性肾炎共46例，男13例,女33例，年龄12～48岁,平均33.4岁;随访时间6～9个月，平均8.2个月;经肾活检确定为原发性IgA肾病数31例，非IgA系膜增生性肾炎15例;实验室检查单纯肾性血尿29例，肾小球性血尿伴少量蛋白尿17例。肾功能检查：血肌酐<133.0μmol/L，肾小球滤过率(GFR)≥60ml/min×1.73㎡;均排除系统性红斑狼疮性肾炎、肝硬化肾损害、过敏性紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎以及类风湿性关节炎等继发的肾损害;排除妊娠或哺乳期妇女，合并有心血管、肝和造血系统严重原发性疾病者及严重感染、营养不良者。

　　1.2 肾病理改变 光镜检查全部病例均有不同程度的系膜细胞增生，伴不同程度的系膜基质的增多。根据王海燕《肾脏病学》中系膜增生性肾炎分度标准[2]，轻度32例，中度10例，重度4例，以上病例均无新月体，球性硬化比例<30%。

　　1.3 诊断标准 肾小球性血尿诊断标准:尿红细胞≥8000个/ml，且相差显微镜检查尿异形红细胞占75 %以上。血尿半定量标准:尿沉渣标本作显微镜检查,如每高倍镜视野≥3个红细胞或牛包氏计算盘计数红细胞≥5个/μl为阳性;红细胞半定量+：5～10个/μl,：11～50个/μl，：51～250个/μl，：>250个/μl[3]。

　　IgA系膜增生性肾炎及非IgA系膜增生性肾炎的诊断：①IgA系膜增生性肾炎：镜下血尿和(或)无症状性蛋白尿患者，发生咽炎同步血尿;光镜：弥漫性系膜细胞增生伴基质增多;电镜：可见除肾小球系膜增生外，系膜区等处有电子致密物沉积;同时肾活检光镜下免疫荧光可见IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积于系膜区。②非IgA系膜增生性肾炎：镜下血尿和(或)无症状性蛋白尿患者;光镜：弥漫性系膜细胞增生伴基质增多;电镜：可见除肾小球系膜增生外，系膜区等处有电子致密物沉积;免疫荧光显示系膜区有非IgA免疫复合物沉积。

　　2 治疗方法

　　46例均予来氟米特片，首次10mg，1天2次，口服,3个月后改1次10mg，1天1次，维持3个月;若临床控制则停服，若未临床控制则继续服药1次10mg，1天1次，再维持3个月，总疗程6～9个月。同时运用益气养阴中药。组方：黄芪30g，党参10g，杭白芍、当归、生地各12g，女贞子20g，旱莲草、桑寄生、川断各30g。 辨证加减：夹有血瘀者加制军、桃仁、落得打、丹参、大蓟、小蓟、虎杖、白茅根等;夹有湿热者加白花蛇舌草、茯苓、黄柏、苍白术、炒米仁等;夹有风热者加用银花藤、黄芩、栀子、板蓝根等。1天1剂，水煎分2次口服，疗程6～9个月。

　　合并高血压则首选使用ACEI/ARB降压，血压控制不佳可加量ACEI/ARB或加用CCB，要求血压控制在130/80mmHg以下;合并感染者均给予抗感染治疗;同时避免肾毒性药物的使用。

　　观察指标:治疗前后患者肾功能、24小时尿蛋白定量、内生肌酐清除率(eGFR);同时要求患者每半月复诊，每周复查尿常规1次，将尿红细胞半定量分为-、+、、、,记录血尿的半定量值。

　　安全性指标:每个月化验肝功能、血常规1次，记录腹泻、脱发等不适主诉，以监测来氟米特的安全性。如出现感染，抗生素1周内不能控制感染或出现败血症者予停用来氟米特。治疗过程中由于各种原因停药在半个月内不恢复者则停止使用,退出本观察。

　　统计学方法:数据均以(±s)表示，采用t检验，χ2检验。

　　3 治疗结果

　　3.1 疗效标准 参照《中药(新药)临床研究指导原则(试行)》制定疗效标准[4]：临床控制:血尿症状全部消失,尿常规检查红细胞阴性或尿沉渣红细胞计数正常范围。显效:血尿症状明显改善,尿常规检查红细胞减少2个“+”，或尿沉渣红细胞计数减少≥40%。有效:血尿症状有所改善,尿常规检查红细胞减少1个“+”;或尿沉渣红细胞计数减少<40%。无效:红细胞数无减少或增加。

　　3.2 临床疗效 46例中，临床控制19例，显效10例，有效6例，无效11例，总有效率为76.4%。 观察期内无病例出现肾功能及eGFR的下降。

　　3.3 血尿改善情况 46例患者治疗前血尿半定量值2.39±0.57，治疗后为0.74±0.48，治疗后血尿明显改善(P<0.05)。

　　3.4 临床分型与疗效的关系 IgA系膜增生性肾炎31例中，临床控制13例，显效7例，有效6例，无效5例，总有效率83.8%;非IgA系膜增生性肾炎15例，临床控制5例，显效4例，有效2例，无效4例，总有效率63.6%，两组疗效差异无显著性意义(P>0.05)。

　　3.5 肾小球系膜增生程度与疗效的关系 本组轻度增生32例中，临床控制16例，显效5例，有效1例，无效10例，总有效率68.7%;中度增生10例中，临床控制2例，显效3例，有效4例，无效1例，总有效率90.0%;重度增生4例中，临床控制1例，显效2例，有效1例，总有效率100%。三组疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3.6 不良反应 46例中有1例因胆汁酸升高而停止治疗2周，减少来氟米特剂量后肝功恢复正常。无明显脱发、腹泻及重大感染等副作用出现。

　　4 讨 论

　　目前认为，不论IgA系膜增生性肾炎还是非IgA系膜增生性肾炎均与免疫介导性炎症有关，即抗原抗体复合物沉积于肾小球基底膜和系膜区，病理上既存在系膜细胞和系膜基质的增生，也存在肾小球基底膜的病变，破坏肾小球基底膜的滤过屏障，通透性增加,引起肾小球性血尿。如不临床干预可导致肾小球硬化，加重肾脏功能的损害。

　　来氟米特系异恶唑类化合物，为一种新型的免疫抑制剂，与其他免疫抑制剂相比,具有多环节作用(抑制嘧啶合成、抑制蛋白酪氨酸激酶活性等)的特点,并具有抗病毒作用[5]。最初用于类风湿性关节炎的治疗,现除应用于肾移植外，也发现来氟米特治疗肾小球疾病有良好的疗效。娄探奇等[6]应用来氟米特治疗IgA肾病减少蛋白尿，总有效率71%，与血管紧张素转换酶抑制剂福辛普利对照，疗效接近。来氟米特治疗各种慢性肾炎所致血尿的报告不多，笔者根据其药理并结合临床实际，将它用于系膜增生性肾炎血尿的治疗。

　　血尿属中医“溺血”、“溲血”等范畴，血尿的病因主要由于气阴两虚，兼有血瘀。脾为后天之本，肾为先天之本，脾气虚则脾不统血，肾气虚则封藏失职，可致尿血;脾肾气虚致阴虚血亏，或因尿中长期丢失精微物质(血尿、蛋白尿等)以致阴血亏虚，虚火内炽，灼伤血脉，导致血尿。血尿为离经之血，未及时消散则成瘀血，瘀血又致瘀阻肾络，阻碍气血运行，泛溢脉外，加重血尿。治疗以益气养阴为主，佐以消瘀止血之品。生黄芪、党参、淮山药等益气健脾;生地、杭白芍、女贞子、桑寄生、川断等养阴补肾;当归、川芎、丹参活血消瘀;仙鹤草、大蓟、小蓟止血。本组结果显示，来氟米特联合益气养阴中药治疗系膜增生所致肾小球性血尿疗效显著，不同临床分型、不同肾小球系膜增生程度间疗效差异无统计学意义(P>0.05)，临床应用安全性较好，副作用少。

　　【参考文献】

　　1 叶任高. IgA肾病的治疗近况.中国中西医结合肾病杂志,2004,5(2):74

　　2 王海燕.肾脏病学.第3版.北京:人民卫生出版社,2008.10171018

　　3 熊立凡,李树仁.临床检验基础.第3版.北京:人民卫生出版社,2003

　　4 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行).北京:中国医药科技出版社,2002.162

　　5 王金陵,冯志英，爱若华.中国新药杂志,2001,10(3):229230

　　6 娄探奇.来氟米特治疗IgA肾病对照研究.中山大学学报(医学科学版),2005,26(5): 570572