闭合复位克氏针固定治疗跖附关节损伤15例
发表时间：2011-10-14 浏览次数：390次
作者：章大伟,周,强,袁西儿,占进文 作者单位：浙江省杭州市笕桥医院 杭州 310021
【摘要】 [目的]探讨应用闭合复位克氏针固定治疗跖附关节损伤的临床疗效。 [方法]应用切开复位克氏针固定治疗跖附关节损伤15例。[结果]本组切口均Ⅰ期愈合。平均手术时间为60min，切口长度平均为8cm，所有患者获平均14月随访。根据美国足踝协会(AOFAS)评分平均82分，患者术后平均6个月恢复正常生活。[结论]闭合复位克氏针内固定治疗跖附关节损伤，能有效治疗跖附关节复合体损伤。
【关键词】 跖跗关节损伤; 克氏针固定;闭合复位
Treatment of Tarsometatarsal Joint Injuries by Close Reduction and Percutaneous Kuntscher Pin Fixation Zhang Dawei，Zhou Qiang，Yuan Xier, et al Jianqiao Hospital, Hangzhou City,Zhejiang Province(310021)，China
Abstract：[Objective]To report the clinical results of treatment of tarsometatarsal joint injuries by close reduction and percutaneous kuntscher pin fixation.[Methods]15 cases of tarsotarsal joint injuries were treated with close reduction andpercutaneous.[Result]All the wounds were healed primarily with a mean operative time of 60mins and a mean incision length of 8cm.A mean followup of 14m revealed a mean score of 82 according to American Orthopaedic Foot &Ankle Society (AOFAS)midmidfoot scoring system. All the patients returned to normal life after 6 m.[Conclusions]Tsrsonetatarsal joint injuries can be treated well by close reduction and percutaneous kuntscher pin firation.
Key words：Lisfranc injuries; Kuntscher pin fixation; close reduction
跖跗关节解剖关节复杂，不易暴露。损伤后治疗比较困难，一旦漏诊或延迟治疗可能造成严重的后遗症。因此要求及时诊断、准确复位和内固定，以减少后遗症和致残率。2000年1月至2008年12月我院采用闭合复位克氏针固定治疗跖跗关节损伤15例，取得了满意疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例 ，男11例 ，女4例; 年龄18～60岁，平均(38.51±8.87)岁。致伤原因：车祸伤8例，高处坠落伤3例，压砸伤4例。按Myerson分类 ： 中间柱损伤6例，内侧柱中间柱合并损伤5例，内侧、中间、外侧柱三柱损伤4例。平均损伤后5d(0～9d)手术，均采用克氏针内固定。
术前正侧位图2 术后正侧位1.2 手术方法 手术采用硬膜外麻醉。患者取仰卧位，将拇趾和2、3足趾向远端纵向牵引，行手法复位。只要有中柱损伤，就须先复位中间柱，大号骨折复位钳置于第2跖骨基与内侧楔骨间，其方向与Lisfranc韧带一致，在C型臂机监控下整复中间柱，第2跖骨基一旦复位，第3跖骨基即自动复位，,确认复位满意后，自内侧楔骨内侧 斜形向第2跖骨基钻入1.8mm的克氏针固定，再用另一根克氏针固定内侧与中间楔骨，接骨整复内侧柱，再牵引患足拇趾的同时，用拇趾将向内脱位的第1跖骨基推向外侧，自第1跖骨基向内侧楔骨打入克氏针固定，然后将第3跖骨固定于外侧或中间楔骨，最后整复外侧柱。经皮用2.0mm克氏针将第4、5跖骨基贯穿固定骰骨和外侧楔骨。
1.3 术后处理 术后予抬高患肢，石膏托固定2周，拆线后予石膏管型4周行踝关节功能锻炼，2月后可扶拐部分负重。
2 结果
术后3个半月拔出克氏针，无皮肤坏死及转移
皮瓣覆盖，少部分患者经换药而愈。本组平均手术时间60 min，本组切口均Ⅰ期愈合，切口平均长度为8 cm，骨折平均愈合时间为13周，所有患者均得到随访，平均14月。采用美国足踝骨科协会(AOFAS)中足评分标准进行临床评估。患者平均AOFAS评分为87分，其中优(90～100)5例，良(80～90)5例，一般(70～80)2例，差(60～70)2例。患者平均术后6个月，恢复日常生活，大部分患者能穿平常鞋子在各种地面上行走，步态基本正常。至最后随访时2例跖跗关节有轻度骨关节炎表现，但均不需行关节融合术。
3 讨论
中足跖跗关节损伤实际上是跖跗关节复合体(tarsometatarsal joint complex,TJC)的损伤，涉及组成跖跗关节的所有骨与关节的骨折和脱位。
跖跗关节损伤的分类方法很多，包括Myerson1986年在Hardcastle分型基础上改良的分型，基本上都是描述性的，对治疗方法的选择和预后的评估无明显指导作用。后来，Sands和Grose等根据中足的解剖特点提出了三柱的分类方法，确定的损伤类型更符合解剖学基础，对内固定方法和固定途径的选择有指导作用。我们认为三柱理论简单明了，能揭示损伤的本质，值得在临床上应用和借鉴。在本组病例的临床治疗中，当第2跖骨发生脱位时，第3跖骨也随之脱离其原有的解剖关系;第4、5跖骨之间也存在相同的关系，符合三柱解剖功能单元的概念。
跖跗关节骨折脱位虽然也能手法复位，但在石膏固定期间也会由于软组织肿胀消退而造成复位丢失，因此，非手术治疗不适用跖跗关节的损伤。对跖跗关节损伤，临床上常规摄双足正、斜位及侧位片，健侧做对照，进行放射线诊断和评估，遇疑似病例，须行负重位或应力位摄片、CT和三维重建、MRI、骨扫描检查，以明确诊断[2]。若X线片上第1、2跖骨基间隙分离大于2.0 mm即有手术指征。手术治疗争论的焦点是内固定物的选择和复位的方式。克氏针固定有简单易行，创伤小，经济实惠的优点，但强度欠佳。长时间留置容易发生松动、感染的可能，只要护理得当，感染的可能性将明显减少。外侧柱有相当的活动度，不宜用螺钉做坚强固定，我们常规使用2.0mm克氏针做弹性固定，针尾置于皮外，6周后拔除。由于跖跗关节位于皮下，损伤时常伴有软组织损伤，闭合复位易引起感染等软组织并发症。手术一般均等肿胀消退后进行，尽量减少剥离，减少创伤，一般都能经过换药而愈。
【参考文献】
[1] 施忠民. 闭合复位经皮螺钉内固定治疗跖跗关节损伤[J].中华创伤骨科杂志，2006，5：16717600.
[2] 徐向阳, 刘津浩, 朱渊, 等. 陈旧性跖跗关节骨折脱位[J].中华创伤骨科杂志，2005，7：11361138.
