股骨近端髓内钉与动力髋螺钉在股骨粗隆部骨折治疗中临床疗效的对比分析

　　作者：曾展鹏,黄学员,周琦石,苏博源　　作者单位：广州中医药大学第一附属医院创伤骨科，广东广州510405

　　【摘要】 【目的】评价股骨近端髓内钉(PFNA)与动力髋螺钉(DHS)在股骨粗隆骨折治疗中的临床疗效。【方法】将应用PFNA(39例)与DHS(36例)治疗的75例患者，从术中情况、术后并发症以及术后髋关节功能的恢复情况对两种治疗方法的临床疗效进行比较分析。【结果】DHS的手术失血量高于PFNA(P<005)，同时其术后并发症也较PFNA明显增多(P<005)，髋关节功能Harris评分优秀率也低于PFNA治疗组(P<005)。【结论】PFNA在治疗上较DHS具有操作简单、创伤小、骨折固定牢固、并发症少及术后患者可早期离床负重等优点，是一种治疗股骨粗隆间骨折的理想方法，值得临床推广使用。

　　【关键词】 股骨粗隆骨折;股骨近端髓内钉;动力髋螺钉

　　股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一。由于交通事故的增多，其在年轻人中的发病率也在逐年上升。因保守治疗长时间卧床易引起多种并发症如褥疮、肺炎、关节僵直和畸形愈合等，以及人们对于生活质量要求的提高，使手术治疗成为目前股骨粗隆间骨折的首选治疗方法。动力髋螺钉(DHS)由于其操作简便，固定效果可靠，长期以来一直是股骨粗隆间骨折常用的标准固定方法。股骨近端髓内钉(PFNA)固定治疗股骨粗隆间骨折在近年来有了很大发展，由于其对骨折端血运破坏少，固定牢固，理论上对骨折愈合的生物学行为干扰小，近年来在临床上得到了广泛的应用。笔者自2004年9月至2007年5月共收治了75例股骨粗隆间骨折患者，其中应用DHS治疗36例，PFNA治疗39例，现将两种治疗方法的临床疗效比较分析结果报道如下。

　　1资料与方法

　　11一般资料观察病例共75例，均为2004年9月至2007年5月本院创伤骨科收治的股骨粗隆间骨折病例，其中应用DHS治疗36例，男22例，女14例;年龄最小26岁，最大85岁，平均68岁;按Evans分型[1]：Ⅰ型2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型9例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例。PFNA治疗39例，男18例，女21例;年龄最小24岁，最大83岁，平均71岁;按Evans分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型8例，Ⅲ型11例，Ⅳ型13例，Ⅴ型6例。经统计学分析，两组患者在性别、年龄及Evans分型方面差异均无显著性意义(P>005)，具有可比性。

　　12手术方法术前均予骨牵引，术中于C臂X光机透视下，结合专用的骨折复位牵引床将骨折手法复位。

　　121DHS手术方法从股骨大粗隆顶点下方2cm处向下作一直切口，长度一般为12～15cm，逐层分离，切开阔筋膜，显露股骨干上段，在大粗隆下3cm处按5°～10°前倾角、130°～135°颈干角向股骨颈方向置入定位导针，C臂机透视证实导针正位位于股骨头颈中下1/3，侧位位于股骨头中央。通过导针向股骨头颈部扩髓，通过导针攻丝，拧入相应的加压螺钉，其钉头达股骨头皮质下约1cm左右，向钉尾套入侧方钢板，用皮质骨螺钉将钢板固定于股骨干，取出导针。用加压器对加压螺钉进行加压，加压力的大小应依据骨折类型、骨质疏松程度以及主刀医生的经验而定，加压力过大易造成螺钉滑丝，加压力不足不能有效地固定断端，最终导致固定失败。最后旋入尾钉。

　　122PFNA手术方法从股骨大粗隆顶点向上作一5cm长直切口，逐层分离，切开阔筋膜，用食指触摸定位股骨大粗隆顶点，置入32mm导针，正侧位透视导针位于股骨髓腔内，顺导针方向用扩髓器对股骨粗隆间进行扩髓，再徒手置入PFNA主钉，主钉进入的深度以侧位片上其螺旋刀片的槽孔对准股骨头的下半部分为宜。先将130°瞄准臂连接到手柄上，再沿瞄准臂插入螺旋刀臂套筒至股骨外侧皮质，按套筒方向钻入导针，透视确认导针在正位上位于股骨颈下半部分，侧位上位于股骨颈中央，针尖位于关节面下5mm，测量长度后，用11mm空心钻打开外侧皮质，顺导针打入螺旋刀片，若透视检查位置满意，完成抗旋转锁定。沿瞄准器选定之远端锁定孔插入钻头套筒，40mm钻头钻孔，测深后拧入一枚49mm锁定螺钉。

　　13术后功能锻炼所有患者术后第2天坐起，无负重情况下行髋关节和膝关节功能锻炼。DHS手术患者，术后6周下床开始部分负重练习，12周开始完全负重。PFNA手术患者，术后1周下床开始部分负重练习，4周开始完全负重。

　　14随访及资料收集分别于术后6周、3个月、6个月及1年进行门诊随访，X线摄片了解骨折愈合及髓内钉位置情况。资料收集包括手术时间、失血量、住院天数、术中透视次数，术后并发肺炎和泌尿系统感染情况、有无钉头切出、再骨折、内固定断裂、畸形愈合、不愈合，以及患者术后髋关节功能Harris评分。

　　15统计学方法采用SPSS 120统计软件进行数据的统计分析。计量资料数据采用均数±标准差(±s)表示，应用两样本均数t检验进行统计学分析。计数资料数据采用百分比表示，应用四格表χ2检验进行统计学分析。

　　2结果

　　21两组患者手术时间、失血量、住院天数和术中透视次数，DHS组的术中失血量明显多于PFNA组(P<005)，其余各项手术期指标差异均无显著性意义(P>005)。

　　22两组术后并发症情况比较。DHS组有3例(Evans Ⅳ型1例，Ⅴ型1例)钉头切出(其中1例并发内翻畸形)但无再骨折，2例(Evans Ⅴ型)内固定断裂，1例(Evans Ⅳ型)畸形愈合(内翻)。PFNA组无发生螺旋刀片滑出情况，患者全部骨性愈合。DHS组有2例术后发生泌尿系统感染，1例出现肺炎症状;PFNA组1例出现脂肪栓塞，1例出现弥漫性血管内凝血(DIC)。两组术后并发症情况比较，差异有显著性意义(P<005)。

　　23两组术后6个月髋关节疼痛、功能及关节活动度比较。对两组患者术后6个月时髋关节疼痛、功能及关节活动度进行Harris评分，DHS组中优22例，良6例，中3例，差5例;PFNA组中优35例，良3例，中1例，差0例。两组髋关节Harris评分优秀率比较，差异有显著性意义(P<005)。表1两组患者手术期各项指标比较两组术后并发症情况比较

　　3讨论

　　股骨粗隆间骨折多发生于老年人，女性发病率为男性的3倍。有学者[2]对300例股骨粗隆骨折病例的研究显示，伤后3个月内病人死亡率为167%。其治疗方法有保守和手术治疗两种。保守治疗存在较多的合并症，如褥疮、尿道感染、肺炎、血栓形成、关节挛缩和畸形愈合等。Evans[1]对粗隆骨折保守治疗与手术治疗的疗效进行比较后发现保守治疗的死亡率明显高于手术治疗，前组死亡率为149%，后组为109%。Horowitz报道保守治疗死亡率为346%，手术治疗为175%。近年来随着手术技术水平的提高，内固定材料的不断发展，手术治疗股骨粗隆间骨折的各项并发症及死亡率进一步降低，手术治疗成为目前股骨粗隆间骨折的首选方法。目前手术治疗股骨粗隆间骨折常用的内固定物可以分为两类[3]：一种是髓外固定，如DHS等，一种是髓内固定，如PFNA、Gamma钉等。在临床实际应用中关于PFNA与DHS的优劣性还存在较大的争议。Parker M J与Crawford C H等[4-5]通过大量病例对照研究对髓内与髓外固定系统进行比较后发现，在骨折的愈合与功能恢复上，髓内固定相对于髓外固定表现出明显的优越性，但在术中与术后并发症方面，如内固定移位、钉头切出、再手术率等，髓外固定优于髓内固定。Klinger H M 与Nuber S[6-7]通过对比研究认为，由于PFNA 可以明显缩短患者住院时间、使患者早日负重进行功能锻炼，对于术后关节功能的恢复优于DHS，应该作为股骨粗隆间骨折的首选方法。本研究通过对手术期间各项指标、术后并发症、术后关节功能恢复情况的评估，对PFNA 与DHS在股骨粗隆间骨折中的治疗效果进行了比较分析。结果发现DHS的手术失血量及其术后并发症较PFNA 明显增多，髋关节功能Harris评分优秀率也低于PFNA 治疗组。手术时间、住院天数及术中透视次数两组相比较，未见明显差异，可考虑与样本量偏少有关。本研究结果与Klinger H M与Nuber S等[6-7]报道相一致。关于内固定断裂的问题，从内固定生物力学的角度来说，PFNA中心位髓内固定较DHS钢板螺钉偏心固定可以承受更大的应力，尤其是弯曲应力，可以减少内固定断裂的可能性，对骨折端提供更大的稳定性。Friedl W与Curtis M J[8-9]通过研究发现PFNA所能承受的最大应力明显高于DHS，在同样的应力下，其形变量明显小于DHS。我们在不稳定型股骨粗隆骨折治疗的患者中也出现了2例术后DHS断裂，而PFNA固定的患者无断裂的发生，造成DHS断裂的原因一方面是因为DHS偏心固定，所能承受的最大应力相对髓内固定小;另一方面，由于不稳定骨折其骨骼本身的内在稳定性消失，内固定承受的应力为稳定性骨折的数倍。钉头切出股骨头是股骨粗隆间骨折内固定失效的一个常见原因，无论髓内与髓外都有一定的发生率。Herrera A与Audige[10-11]研究后发现髓内固定其钉头切出股骨头的机率较髓外固定小，推测其原因为髓内固定近端螺钉与髓内针力矩短，切割力减少，同时两枚螺钉又增加了近端的稳定性，而PFNA最大特点是它的螺旋刀片，是AO/ASIF针对股骨粗隆间髓内钉系统而开发设计的最新锁定装置，植入时螺旋刀片可自由旋转，植入后可从外部锁定，一个部件完成抗旋转和稳定支撑;末端宽大的刀面尽可能多地压缩周围骨质，尤其是在骨质疏松的情况下，具有更好的抓持力;螺旋刀片和骨质贴合紧密，增强了稳定性，防止旋转和内翻畸形;生物力学试验证明：螺旋刀片显著提高抗切出能力，抗切出稳定性比传统的螺钉系统高;抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力比一枚螺钉强，和两枚螺钉相似。因此，PFNA的螺旋刀片切出股骨头颈的发生率较DHS低。Simmnermacher等[12]在一项临床多中心研究中发现PFNA螺钉切出率仅06%，明显低于DHS与Gamma钉。本研究中PFNA组病人无1例发生螺旋刀片滑出，其发生率明显低于DHS的83%。我们认为只要手术中螺旋刀片定位准确，即正位上位于股骨颈下半部分，侧位上位于股骨颈中央，钉尖位于关节面上5mm，同时配合合理的术后功能锻炼，PFNA中钉头切出的发生率可以降低到最小。通过对PFNA与DHS在股骨粗隆骨折治疗中的临床疗效的对比分析，我们发现无论稳定型或不稳定型股骨粗隆骨折，PFNA在治疗上较DHS具有操作简单、创伤小、骨折固定牢固、并发症少及术后患者可早期离床负重等的优点，更加符合生物学固定原则优点，且无感染、深静脉血栓、骨折不愈合、髋内翻及旋转畸形等并发症发生，是一种治疗股骨粗隆间骨折的理想方法，值得临床推广使用。

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